Федеральное агентство по здравоохранению
и социальному развитию
Государственное Образовательное Учреждение Высшего
Профессионального Образования
Амурская Государственная Медицинская Академия
Кафедра факультетской хирургии
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
И.В.Дудакова
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ
Для студентов 4 курса,
обучающихся по специальности
14.01.17 “ХИРУРГИЯ”
Благовещенск
2011 год
УДК 616.366-003.7-089
ББК
Дудакова И.В.
Методика исследования хирургического больного: учебное пособие. - Благовещенск: Амурск. гос. мед. академия, 2011 год.
ISBN
Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в развитии методов лабораторной и инструментальной диагностики, способность врача выявлять признаки заболевания путем физикального обследования пациента продолжает оставаться фундаментом практической деятельности врача-клинициста. Умение проводить детальный расспрос и уверенное владение навыками исследования объективного статуса нередко позволяет врачу поставить правильный диагноз без применения каких-либо дополнительных методов исследования.
Пособие имеет практическую направленность и позволяет студентам научиться навыкам клинического обследования хирургического больного, применение которых совместно с определением основных симптомов заболевания позволят поставить больному правильный предварительный рабочий диагноз.
Подготовлено в соответствии с Государственным стандартом для учебной дисциплины “Хирургия” и предназначено для студентов, клинических ординаторов и аспирантов медицинских вузов.
Утверждено на ЦМК № 4
______________2011ю года
Председатель ЦМК№ 4
___________проф. В.В.Яновой.
Оглавление
Учебное пособие: Методика исследования хирургического больного…….4
Мотивация, цель, задачи………………………………………………………4
Методика исследования хирургического больного………………………….6
Актуальность темы ………………………………………………………..6
Шея и щитовидная железа……….………………………………………..7
Периферические лимфоузлы…………………………..………………….10
Сосудистый пучок…………………………………………………………15
Аускультация сердца и сосудов…………………………………………..22
Пальпация грудной клетки………….…………………………………….25
Перкуссия легких…………………………………………………………29
Аускультация легких……………………………………………………..34
Осмотр живота………………………….…………………………………37
Аускультация живота..……………………………………………………41
Перкуссия живота…………………..……………………………………..42
Пальпация живота…………………………………………………………46
Исследование прямой кишки………….…………………………………….61
Мочеполовая система………………………….……………………………63
Приложение №1: симптомы………………………………………………69
Приложение №2: методы обследования…………………………………74
Вопросы для самоподготовки…………………….…………………………79
Практические навыки…………………………………………………….. 80
Тестовые задания………………………………………………………….81
Тесты программированного контроля ……………………………...81
Эталоны ответов……………………………………………………...82
Ситуационные задачи ……………………………………………….83
Эталоны правильных ответов …………………………………........84
БИБЛИОГРАФИЯ………………………………………………………..68
ТЕМА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ:
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Мотивация темы: Современная и правильная диагностика заболевания зависит от систематического и тщательного обследования больного. При этом врач использует субъективные и объективные методы исследования: вначале путем расспроса изучает жалобы больного, историю (анамнез) его болезни и жизни, после этого исследует объективный статус больного (непосредственное, или физикальное, исследование), применяя методы осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации, затем проводит лабораторное и инструментальное исследования. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в развитии методов лабораторной и инструментальной диагностики, способность врача выявлять признаки заболевания путем непосредственного обследования пациента продолжает оставаться фундаментом практической деятельности врача-клинициста. Умение проводить детальный расспрос и уверенное владение навыками исследования объективного статуса нередко позволяет врачу поставить правильный диагноз без применения каких-либо дополнительных методов исследования. В других случаях обнаруженные при этом патологические симптомы дают возможность определить направление дальнейшего диагностического поиска и применить необходимые при этом лабораторные и инструментальные методы.
Цель занятия:
Научить студентов основным классическим методикам исследования хирургического больного: правильно проводить объективный осмотр, перкуссию, пальпацию, аускультацию, проверку симптомов с учетом особенностей заболевания.
Задачи:
Что должен знать, уметь и представлять студент:
1. Знать определение общего состояния больного.
2. Знать понятие – объективный осмотр пациента.
3. Знать принципы перкуссии органов и систем.
4. Знать принципы пальпации органов и систем.
5. Знать принципы аускультации грудной клетки, брюшной полости, периферических и центральных сосудов.
6. Знать понятие клинической топографии органов.
7. Уметь придать правильное положение больному для объективного осмотра.
8. Уметь интерпретировать свойства кожи и слизистых, характер телосложения.
9. Уметь пальпировать периферические лифоузлы, щитовидную железу.
10. Уметь проводить осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию органов грудной клетки.
11. Уметь проводить осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию органов брюшной полости.
12. Уметь проводить перкуссию, пальпацию органов мочеполовой сферы.
13. Уметь проводить исследование пахового канала у мужчин.
14. Уметь провести ректальное исследование в 5-ти положениях больного.
15. Уметь проводить пальпацию, аускультацию основных центральных и периферических сосудов.
16. Уметь оценивать характер костно-суставной системы.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.
Современная и правильная диагностика заболевания зависит от систематического и тщательного обследования больного. При этом врач использует субъективные и объективные методы исследования: вначале путем расспроса изучает жалобы больного, историю (анамнез) его болезни и жизни, после этого исследует объективный статус больного (непосредственное, или физикальное, исследование), применяя методы осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации, затем проводит лабораторное и инструментальное исследования. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в развитии методов лабораторной и инструментальной диагностики, способность врача выявлять признаки заболевания путем непосредственного обследования пациента продолжает оставаться фундаментом практической деятельности врача-клинициста. Умение проводить детальный расспрос и уверенное владение навыками исследования объективного статуса нередко позволяет врачу поставить правильный диагноз без применения каких-либо дополнительных методов исследования. В других случаях обнаруженные при этом патологические симптомы дают возможность определить направление дальнейшего диагностического поиска и необходимые при этом лабораторные и инструментальные методы.
Шея и щитовидная железа.
Шею осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. Обращают внимание на ее форму, контуры, наличие изменений кожи, отечности, набухания вен, пульсации сонных артерий, а также на положение гортани и трахеи, которые при необходимости исследуют пальпаторно.
Короткая и толстая шея характерна для гиперстеников, больных ожирением, микседемой и эмфиземой легких, У женщин, страдающих отсутствием половой хромосомы (синдром Шерешевского-Тернера), шея также укорочена с крыловидными кожными складками, идущими от головы к плечам. При этом наблюдается низкая граница роста волос на шее сзади и более низкое, чем в норме, расположение ушных раковин. Утолщение шеи при обычной ее длине бывает у больных акромегалией. Равномерное увеличение объема шей, ее утолщение и набухание вследствие отека мягких тканей ("воротник Стокса"), чаще всего обусловлено затруднением венозного оттока при тромбозе верхней полой вены или сдавлении ее извне, например опухолью средостения или скоплением значительного количества жидкости в полости перикарда. При этом кожа шеи становится цианотичной, вены ее переполняются кровью, отек распространяется на голову и плечи. Утолщение шеи может быть вызвано также воспалительным отеком мягких тканей при заглоточном абсцессе, дифтерии гортани.
Деформация шеи вследствие локальных выбуханий развивается при значительном увеличении лимфатических узлов или щитовидной железы, при развитии кисты (боковой или срединной), а также при образовании липомы. Скопление жировой ткани на передней поверхности шеи у тучных женщин иногда имитирует увеличение шито-видной железы, К смещению гортани и трахеи в сторону могут приводить аневризма аорты, опухоль средостения, рубцовое сморщивание легкого или массивный плевральный выпот. Припухлость и болезненность гортани и трахеи появляются при травме или воспалительном поражении (перихондрит).
При недостаточности аортального клапана часто выявляется выраженная пульсация сонных артерии («пляска каротид») у внутренних краев кивательных мышц. Отчетливая пульсация сонных артерий иногда заметна также при гипертонической болезни и тиреотоксикозе. Набухание шейных (яремных) вен, расположенных латеральнее наружных краев кивательных мышц, обычно бывает у больных с ослабленной сократительной функцией правого желудочка, недостаточностью трехстворчатого клапана, а также при уменьшении присасывающего действия грудной клетки (эмфизема легких, скопление жидкости или воздуха в плевральных полостях).
У больных люэсом на задней и боковых поверхностях шеи иногда образуются округлые или овальные участки депигментации кожи, сливающиеся между собой в виде своеобразного ожерелья ("ожерелье Венеры"). Усиление пигментации кожи шеи в виде воротника наблюдается у больных пеллагрой (гиповитаминоз РР). При раке внутренних органов на задней поверхности шеи может появиться выраженная пигментация коричневато-черного цвета, сочетающаяся с гиперкератозом кожи и образованием на ней папилломатозных разрастаний .
Нормальная щитовидная железа при осмотре не видна, однако перешеек ее доступен для ощупывания. Известно несколько приемов пальпации щитовидной железы. Рекомендуем ощупывать железу следующим образом. Вначале врач, встав перед больным, левой рукой фиксирует его шею, а ладонь правой руки кладет продольно, пальца-ми вверх, на переднюю поверхность шеи, нащупывает щитовидный хрящ и просит больного слегка поднять голову вверх. Затем, скользя пальцами вниз по поверхности щитовидного хряща и далее по дужке перстневидного хряща, непосредственно под ней находит поперечно лежащий валик перешейка щитовидной железы (рис. 1). Перекатываясь кончиками пальцев через перешеек, определяет его ширину, консистенцию, подвижность при глотании. После этого в бороздках, образованных боковыми поверхностями щитовидного хряща и внутренними краями кивательных мышц, непосредственно над верхним краем перешейка пытается нащупать боковые доли железы.
Рис. 1. Пальпация щитовидной железы: ощупывание перешейка (а)и правой боковой доли (б)
Пальпирует сомкнутыми кончиками указательного, среднего и безымянного пальцев правой руки вначале с одной стороны, а затем — с другой. Направление пальпации — от щитовидного хряща к кивательной мышце (рис. 1б ). Для удобства пальпации можно надавить левой рукой на щитовидный хрящ с противоположной стороны. Если боковые доли пальпируются, необходимо определить их размеры, форму, плотность и однородность консистенции, степень смещаемости при ощупывании, наличие болезненности и спаянности с кожей и окружающими тканями.
Описанный метод пальпации щитовидной железы желательно сочетать со следующим приемом. Врач, встав позади больного, охватывает его шею обеими ладонями таким образом, чтобы большие пальцы находились на ее задней поверхности, а остальные лежали на передней поверхности. Затем средними пальцами обеих рук ниже щитовидного хряща находит перешеек железы и, перекатываясь через него в продольном направлении, проводит ощупывание (рис. 2а). После этого кончиками двух-трех пальцев пытается одновременно с обеих сторон нащупать боковые доли, пальпируя в направлении от щитовидного хряща к кивательным мышцам (рис. 2б). Чтобы определить степень смещаемости щитовидной железы, врач, соединив концы средних пальцев под щитовидным хрящом, просит больного набрать в рот воды и сделать глоток. Щитовидная железа смещается при глотании вверх, проходит под средними пальцами врача и таким образом ощупывается. Данный прием позволяет также пропальпировать железу при ее загрудинном расположении.
В норме при пальпации щитовидной железы боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции.
Рис. 2. Пальпация щитовидной железы (второй способ): ощупывание перешейка (а) а боковых долей (б)
Ширина перешейка не превышает ширину средне го пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смешается при глотании. Увеличение щитовидной железы называется зобом. Выделяют пять степеней зоба: I — железа визуаль¬но не определяется, однако перешеек ее расширен, утолщен и отчет¬ливо пальпируются боковые доли железы; II — умеренно увеличенная железа становится заметной при глотании; III — увеличенная железа сглаживает контуры передней поверхности шеи и выполняет яремную ямку ("толстая шея"); IV - значительно увеличенная железа выходит за наружные края кивательных мышц и за пределы яремной вырезки грудины, изменяя конфигурацию шеи; V — резко выраженное увеличение железы приводит к значительной деформации шеи и обезображиванию ее контуров.
Увеличение размеров щитовидной железы наблюдается при тире¬отоксикозе (болезни Базедова, или болезни Грейвса), тиреоидите и опухолевом поражении. У больных тиреотоксикозом щитовидная железа увеличивается равномерно либо преимущественно увеличивается одна из ее долей. Однако железа при этом сохраняет нормальную консистенцию, не спаяна с кожей и окружающими тканями, хорошо смещается и безболезненна. При тиреоидите железа увеличивается неравномерно, становится плотной, болезненной, покрывающая кожа может быть гиперемированной, горячей на ощупь. У больных раком щитовидной железы в толще ее прощупывается плотное узловатое или бугристое образование, спаянное с кожей, прорастающее в окружающие ткани и не смещающееся при глотании. При этом изменяется голос и появляется затрудненное с шумным вдохом дыхание.
Периферические лимфатические узлы
Периферические лимфатические узлы группируются в подкожной клетчатке различных областей тела, где могут быть обнаружены пальпаторно, а при значительном увеличении — и визуально. Исследование лимфатических узлов проводят в одноименных симметричных областях, соблюдая определенную последовательность: подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоушные, затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, под мышечные, кубитальные (локтевые), паховые и подколенные. При пальпации всех групп лимфатических узлов, кроме подколенных, врач стоит перед больным. Применяется метод поверхностной пальпации. Врач кладет пальцы либо всю кисть ладонной поверхностью на кожу исследуемой области и, не отрывая пальцы, скользит ими вместе с кожей по подлежащим плотным тканям (мышцам или костям), слегка надавливая на них. Движения пальцев при этом могут быть продольными, поперечными или круговыми. Большой палец обычно в пальпации не участвует. Перекатываясь пальцами через пальпируемые лимфатические узлы, врач определяет их число, размеры и форму каждого узла, плотность (консистенцию), подвижность (смещаемость), наличие болезненности и спаянности узлов между собой, с кожей и окружающими тканями. Визуально отмечают также наличие изменений кожи в области пальпируемых лимфатических узлов: гиперемию, изъязвления, свищи. Размеры лимфатических узлов желательно указывать в миллиметрах или сантиметрах, а не путем сравнения с чем-либо, например с горошиной, фасолью и др. Если лимфатический узел имеет округлую форму, необходимо указать его диаметр, а если овальную форму — наиболь¬ший и наименьший размеры. Приступая к пальпации подбородочных лимфатических узлов, врач просит больного слегка наклонить голову вперед и фиксирует ее левой рукой, кладет сомкнутые и слегка согнутые пальцы правой руки на середину подбородочной области так, чтобы концы пальцев упирались в переднюю поверхность шеи больного. Затем, пальпируя по направлению к подбородку, пытается вывести лимфатические узлы на край нижней челюсти и определить их свойства (рис. 3). Аналогичным образом пальпирует подчелюстные лимфатические узлы обеими руками одновременно в правом и левом отделах подбородочной области вдоль краев нижней челюсти (рис. 3). После этого непосредственно под углами нижней челюсти указательными либо средними пальцами ощупывает углочелюстные лимфатические узлы (рис). Далее, позади ушных раковин с обеих сторон пальпирует околоушные лимфатические узлы (рис. 4), после чего, перемещая пальцы обеих рук в соответствующую область, ощупывает затылочные лимфатические узлы. У больных острым ревматизмом в области затылочного апоневроза иногда пальпируются мелкие безболезненные так называемые ревматические узелки. Заднешейные лимфатические узлы пальпируют
Рис. 4. Пальпация околоущных (а) и затылочных (б)
лимфатических узлов.
одновременно с обеих сторон в пространствах, расположенных между задними краями кивательных мышц и наружными краями длинных мышц шеи (рис. 4). Переднешейиые лимфатические узлы ощупывают вдоль внутренних краев кивательных мышц (рис. 4). При пальпации шейных лимфатических узлов пальцы располагают перпендикулярно длиннику шеи.
Ощупывание проводят в направлении сверху вниз. Надключичные и подключичные лимфатические узлы последовательно пальпируют в над- и подключичных ямках (рис. 5).Перед тем как приступить к пальпации подмышечных лимфатических узлов, врач просит больного отвести руки в стороны до горизонтального уровня и осматривает подмышечные ямки, чтобы выявить локальные патологические изменения, например воспаление потовых желез (гидраденит, или «сучье вымя»). После этого кладет свои ладони продольно на боковые поверхности грудной клетки больного с обеих сторон так, чтобы концы пальцев упирались в дно подмышечных ямок, но не прижимались к ребрам (рис. 6а). Попросив больного медленно опустить руки вниз, врач в это время несколько продвигает пальцы вверх, захватывает ими содержимое подмышечных впадин и скользит вниз (рис. 6б).
Рис. 5. Пальпация надключичных и подключичных лимфатических узлов
Рис. 6. Пальпация подмышечных лимфатических узлов: а — исходное положение; б — выполнение приема.
Одновременно пальцы прижимает к ребрам и как бы продавливает между ними захваченную жировую ткань, определяя ее однородность и выявляя таким образом более платные и округлые лимфатические узлы. Для тщательного исследования подмышечных лимфатических узлов паль¬пацию целесообразно проводить 2—3 раза.
Пальпацию кубитальные (локтевых) лимфатических узлов проводят последовательно, вначале с одной стороны, а затем — с другой. Руки больного должны быть полусогнуты в локтевых су ставах. При исследовании правых кубитальных лимфатических уз лов врач берет правое запястье больного в свою правую руку, а ладонь своей левой руки кладет на заднюю поверхность правого плеча больного так, чтобы концы пальпирующих пальцев располагались в медиальной борозде двуглавой мышцы. Ощупывают дистальную треть этой борозды по направлению к локтевой ямке. При исследовании левых кубитальных лимфатических узлов врач берет левое запястье больного в свою левую руку, а правой рукой ощупывает дистальную треть медиальной борозды двухглавой мыщцы плеча.
Перед пальпацией паховых лимфатических узлов больной обнажает паховые складки. Затем поочередно с обеих сторон врач пальпирует области, лежащие выше и ниже паховых складок. При этом ощупывающие движения должны быть перпендикулярны паховой складке (рис. 7а). Необходимо иметь в виду, что при пальпации в данных областях наряду с лимфатическими узлами могут выявляться паховые грыжи, ау мужчин, кроме того, - лежащее в паховом канале яичко при его неопущении в мошонку (крипторхизм).
Перед пальпацией подколенных лимфатических узлов больной обнажает нижние конечности и ставит колено на кушетку или на сиденье стула. Врач встает позади больного и ощупывает подколенную ямку согнутой в коленном суставе конечности (рис. 7б). Затем аналогичным образом пальпирует другую подколенную ямку.
Рис. 7.
Пальпация периферических артерий позволяет выявить нарушения их проходимости. Одновременно пальпируют обе одноименные артерии. Для этого кончики указательного, среднего и безымянного пальцев располагают параллельно ходу артерии в месте ее типичной локализации. Прежде всего сравнивают наполнение пульса с обеих сторон, затем определяют состояние сосудистой стенки, наличие болезненности и воспалительных изменений кожи над сосудом. Вначале ощупывают височные артерии и периферические артерии дистальных отделов конечностей. В случае снижения наполнения или отсутствия пульса на какой-либо из артерий последовательно пальпируют на протяжении соответствующие артерии более крупного калибра с целью обнаружения уровня нарушения артериальной проходимости: а) височную артерию пальпируют в височной области. Общую сонную артерию —у внутреннего края кивательной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща, либо возле угла нижней челюсти. Плечевую артерию — в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча непо¬средственно над локтевой ямкой при выпрямленной руке (рис. 8а), подмышечную артерию — в подмышечной ямке на головке плечевой кости при отведенной до горизонтального уровня руке (рис. 8б), подключичную артерию — непосредственно над ключицей у наружного края кивательной мышцы (рис.) либо в латеральном отделе подключичной ямки; в) заднюю большеберцовую артерию пальпируют вдоль заднего края медиальной лодыжки (рис. 8в), артерию тыла стопы — на тыльной поверхности стопы в проксимальной части I межплюсневого промежутка, подколенную артерию — в медиальной половине подколенной ямки в положении лежа на животе с согнутыми под прямым углом в коленных суставах ногами, бедренную артерию - непосредственно ниже середины паховой складки при выпрямленном и слегка ротированном кнаружи бедре.
Рис. 8.
б в
Рис. 8. Пальпация плечевой (а), подмышечной (б) и подключичной (в) артерий.
Возможные причины ослабления или исчезновения пульсации на артериях верхних конечностей были указаны при описании пульса . Нарушение проходимости артерий нижних конечностей чаще всего вызвано атеросклеротическим поражением либо облитерирующим эндартериитом. У больных, предъявляющих жалобы на внезапно развившееся нарушение зрения и сильные головные боли, необходимо пропальпировать височные артерии — их уплотнение, неравномерное утолщение и болезненность являются типичными признаками темпорального артериита (болезнь Хортона).
Перкуторное определение границ сердца и ширины сосудистого пучка
На грудной клетке принято выделять 10 вертикальных опознавательных линий:а) на передней поверхности (Рис. 9) : передняя срединная, непарная ( linea mediana anterior) - проходит по середине грудины и далее через пупок до лобка; грудинная. парная (1.sternalis dextra et sinistra — проходит по правому и левому краям грудины; срединно-ключичная, у мужчин — сосковая, парная ( l.medioclavicularis seu mammillaris d. et s.) проходит через середину ключицы, у мужчин — через сосок; окологрудинная, парная (l. parasternalis d. et sin.) - условная линия, проходящая посередине между грудинной и срединно-ключичной (сосковой) линиями;
б) на боковых поверхностях (рис. 10): передняя подмышечная, парная (l. axillaris d. et sin.) — проходит по переднему краю подмышечной ямки; средняя подмышечная, парная (l. axillaris media d. et sin.)
— проходит через центр (высшую точку) подмышечной ямки при поднятом до горизонтального уровня плече; задняя подмышечная, парная ( l. axillaris posterior d. et sin.)) — проходит по заднему краю подмышечной ямки;
Рис. 9. Вертикальные опознавательные линии на передней поверхности грудной клетки:
1. передняя срединная линия; 2 —грудинная линия; 3 — окологрудинная линия;
4 —средне-ключичная (сосковая) линия
Рис. 10. Вертикальные опознавательные линии на боковой поверхности грудной клетки:1 – передняя подмышечная линия; 2 - средняя подмышечная линия; 3 - задняя подмышечная линия.
Рис.11. Вертикальные опознавательные линии и анатомические области на задней поверхности грудной клетки:
1 — задняя срединная (позвоночная) линия; 2 - околопозвоночная линия; 3 — лопаточная линия; а — надлопаточная область; 6 --межлопаточное пространство; в — подлопаточная область.
При исследовании сердечно-сосудистой системы перкуссией определяют границы сердца и ширину сосудистого пучка. Сердце большей своей частью находится в левой половине грудной клетки и схематично может быть представлено в виде косо расположенного конуса, вершина которого соответствует верхушке сердца и направлена вниз и влево, а основание обращено кверху. Соответственно выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца, которые в этой последовательности и определяют. Сердечная мышца и вмещаемая ею кровь являются безвоздушными малоупругими средами. Поэтому над участком передней грудной стенки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук (абсолютная сердечная тупость). Окружающие сердце с обеих сторон и сверху легкие, напротив, являются содержащими воздух упругими средами и издают при перкуссии ясный легочный звук, справа и сверху сердце частично прикрыто тонкими краями легких, поэтому при перкуссии здесь возникает притуплённый перкуторный звук, являющийся как бы переходным между ясным легочным звуком и звуком абсолютной сердечной тупости. Такой звук получил название относительной сердечной тупости.
Таким образом, при определении правой и верхней границ сердца вначале ясный легочный звук переходит в звук относительной сердечной тупости (граница относительной сердечной тупости), а он, в свою очередь, переходит в звук абсолютной сердечной тупости (граница абсолютной сердечной тупости). Границы относительной сердечной тупости соответствуют истинным границам сердца- Слева сердце не прикрыто легким, поэтому ясный легочный звук сразу переходит в звук абсолютной сердечной тупости. Область абсолютной сердечной тупости образована главным образом прилегающим непосредственно к передней грудной стенке правым желудочком. Лишь узкая полоска абсолютной тупости по левому контуру сердца образована левым желудочком - Линии, по которым определяют размеры сердца, выбраны таким образом, что расширение каждой из перкуторных границ отражает увеличение определенных камер сердца: правой границы - правого желудочка; верхней - левого предсердия; левой — левого желудочка. Увеличение размеров правого предсердия перкуторный метод выявить не позволяет.
Снизу к сердцу прилежит "полулунное пространство" Траубе, которое справа ограничено левым краем печени, слева — селезенкой и снизу — левой реберной дугой. В проекции этого пространства находится воздушный «пузырь» желудка, поэтому при перкуссии образуется тимпанический звук.
В соответствии с правилами топографической перкуссии при определении границ сердца палец-плессиметр располагают парал¬лельно искомой границе и перкутируют в направлении от ясного звука к тупому, т. е. от легких к сердцу. Для определения границ относительной сердечной тупости применяют перкуторные удары средней силы, а при определении границ абсолютной сердечной тупости - тихие перкуторные удары. Перкуссию лучше проводить при вертикальном положении больного или в положении сидя с опущенными ногами. Дыхание больного должно быть неглубоким и ровным. Найденную перкуторную границу фиксируют пальцем-плессиметром и определяют ее координаты на грудной клетке: правой границы — пальпацией краев грудины; верхней — подсчетом ребер; левой — измерением расстояния до левой срединно-ключичной линии. При этом следует помнить, что перкуторная граница соответствует краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону более ясного звука.
Правую границу сердца обычно определяют на уровне четвертого межреберья. Однако необходимо предварительно убедиться, что уровень определения правой границы сердца лежит в достаточно широкой зоне ясного легочного звука. Для этого вначале находят нижнюю перкуторную границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Палец-плессиметр устанавливают непосредственно под правой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на правой срединно-ключичной линии (женщину при необходимости просят правой рукой поднять и отвести кнаружи правую молочную железу). Применяя тихие перкуторные удары, перкутируют вдоль указанной линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 12). Найденную границу фиксируют пальцем-плессиметром и определяют ее локализацию путем подсчета ребер. В норме граница лежит на VI ребре и соответствует нижнему краю правого легкого и верхнему краю печени. Желательно границу отметить дермографом, так как она понадобится в дальнейшем при определении размеров печени.
Клинический опыт показывает, что расстояние от четвертого межреберья до VI ребра является достаточным, чтобы плотная печеночная ткань не влияла на точность определения правой границы сердца. Расширение границы печени вверх наблюдается исключительно редко, поскольку она подвешена в брюшной полости на связках и при увеличении расширяется главным образом нижняя граница зоны печеночной тупости. Более реальными причинами, способными помешать определению правой границы сердца, могут быть правосторонний плевральный выпот или массивное уплотнение правого легкого, поскольку над ними при этом выявляется тупой перкуторный звук. Аналогичные патологические процессы будут препятствовать определению и других сердечных границ.
Для определения правой границы сердца палец-плессиметр устанавливают вдоль правой срединно-ключичной линии так, чтобы его средняя фаланга располагалась в четвертом межреберье. Применяя перкуторные удары средней силы, перкутируют на этом уровне по направлению к грудине, смещая после каждой пары ударов палец-плессиметр на расстояние 0,5—1 см и удерживая его в положении, параллельном искомой границе. Переход ясного легочного звука в притуплённый соответствует правой границе относительной сердечной тупости. В норме она расположена по правому краю грудины. Далее, применяя уже тихие перкуторные удары, продолжают перкуссию на том же уровне до обнаружения границы перехода притуплённого звука в тупой, что соответствует правой границе абсолютной сердечной тупости. В норме она проходит по левому краю грудины. При выявлении расширения правой границы сердца перкуссию проводят аналогичным образом на уровне пятого межреберья для установления возможной связи этого феномена с выпотом в полость перикарда.
Верхяяя граница сердца определяется по левой окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают непосредственно под левой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на указанной линии. Применяя перкуторные удары средней силы, перкутируют вдоль этой линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз. Переход ясного легочного звука в притуплённый соответствует верхней границе относительной сердечной тупости, которая в норме расположена на III ребре. Затем, используя уже тихие перкуторные удары, продолжают перкутировать вдоль той же линии вниз до появления тупого звука, что соответст-вует верхней границе абсолютной сердечной тупости. В норме она находится на IV ребре.
Левая граница сердца определяется на уровне того межреберья, в котором визуально или пальпаторно выявлен верхушечный толчок. Если верхушечный толчок отсутствует, то путем подсчета ребер слева от грудины находят пятое межреберье и проводят перкуссию на этом уровне. Перед проведением перкуссии у женщины врач при необходимости просит ее правой рукой поднять левую молочную железу. Определять левую границу сердца сложно, так как приходится перкутировать по округлой поверхности грудной клетки. Палец-плессиметр устанавливают продольно вдоль левой передней подмышечной линии таким образом, чтобы, во-первых, его средняя фаланга находилась в межреберье, выбранном в качестве уровня перкуссии, а, во-вторых, сам палец был расположен строго во фронтальной плоскости и плотно прижат к грудной клетке своей ладонной поверхностью и ульнарным краем. Перкутируют на уровне выбранного межреберья по направлению к грудине, нанося тихие перкуторные удары в сагиттальной плоскости, т. е. строго перпендикулярно тыльной поверхности пальца плессиметра. После каждой пары перкуторных ударов смещают палец-плессиметр в медиальном направлении на расстояние 0,5—1 см, сохраняя при этом его продольное положение и удерживая строго во фронтальной плоскости. Переход ясного легочного звука непосредственно в звук абсолютной сердечной тупости (минуя звук относительно сердечной тупости) свидетельствует об обнаружении левой границы сердца. В норме она расположена на уровне пятого межреберья на 1,5—2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с локализацией наружного края верхушечного толчка. Для того чтобы определить степень подвижно¬сти сердца в трудной клетке, целесообразно повторить исследование правой и левой границ в положении лежа на спине, а затем на правом и левом боку.
Равномерное расширение гранил сердечной тупости вправо указывает на наличие гипертрофии и дилятации правого желудочка, а вверх - дилатации левого предсердия. При гипертрофии и дилятации левого желудочка расширяется левая граница сердца. Умеренное расширение левой границы сердца может происходить, кроме того, и при выраженной дилатации правого желудочка. Одновременное расширение левой и правой границ сердца чаще всего свидетельствует о дилатации обоих желудочков. При скоплении жидкости в полости перикарда также происходит расширение левой и правой границ сердца, нередко, с исчезновением зоны относительной сердечной тупости справа Однако в этом случае наиболее выраженное расширение правой границы сердца определяется не в четвертом, а в пятом межреберье. Кроме того, при значительном выпоте в полость пери-карда левая граница сердца иногда не совпадает с верхушечным толчком, а расположена кнаружи от него.
На результаты определения перкуторных границ сердца могут оказывать влияние патологические процессы в системе органов дыхания. Для больных эмфиземой легких характерно равномерное сужение границ зоны абсолютной сердечной тупости или даже полное ее исчезновение. Рубцовое сморщивание или спадение (ателектаз) участка легочной ткани, прилегающего к тому или иному отделу сердца, напротив, ведет к расширению соответствующей границы абсолютной сердечной тупости. Причем, если эти процессы в одном из легких носят распространенный характер и приводят к смещению средостения, правая и левая границы сердца смещаются в сторону поражения. При скоплении жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей средостение смешается в здоровую сторону. В этом случае при перкуссии на стороне, противоположной выпоту или пневмотораксу, отмечается расширение границы сердца, тогда как на стороне поражения определению границы сердца будут мешать перкуторные феномены, вызванные патологическим процессом: тупой звук при плевральном выпоте и тимпанит — при пневмотораксе.
При проведении перкуссии в горизонтальном положении больного границы сердца несколько шире, чем при перкуссии в положении стоя. Более того, в положении лежа на боку правая и левая границы сердца смещаются в соответствующую сторону на 2—3 см. Отсутствие смещения границ сердца, равно как и смещения верхушечного толчка при перемене положения тела, указывает на наличие спаек перикарда с окружающими тканями. При декстрокардии границы сердца проецируются на правую половину грудной клетки и представляют собой как бы зеркальное отражение уже описанных границ. при левостороннем его расположении.
Ширина сосудистого пучка определяется перкуторно на уровне второго межреберья вначале с одной стороны от грудины, а затем — с другой. Палец-плессиметр располагают продольно по срединно-ключичной линии так, чтобы средняя его фаланга лежала во втором межреберье. Используя тихие перкуторные удары, перкутируют на этом уровне по направлению к краю грудины, удерживая палец-плессиметр в продольном положении и смещая его после каждой пары ударов на 0,5—1 см до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой. В норме ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины. Расширение перкуторных границ сосудистого пучка наблюдается главным образом при расширении аорты, которая составляет основную его часть.
Рис. 12. Определение границ сердца.
Аускультация сердца и сосудов
Работа сердца сопровождается напряжением и периодическими движениями отдельных его частей и содержащейся в сердечных полостях крови. В результате этого возникают колебания, которые проводятся через окружающие ткани на поверхность грудной стенки, где могут быть выслушаны как отдельные звуки. Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков, возникающих в процессе сердечной деятельности, определить их характер и причины появления.
Вначале в определенной последовательности выслушивают серд¬це в стандартных точках аускультации. При выявлении аускультативных изменений или наличии других симптомов, указывающих на патологию сердца, дополнительно осуществляют выслушивание всей области абсолютной сердечной тупости, над грудиной, в левой подмышечной ямке, межлопаточном пространстве и на артериях шеи (сонной и подключичной). Аускультацию сердца вначале проводят в положений больного стоя (или сидя), а затем — в положении лежа на спине. Для того чтобы аускультации сердца не мешали дыхатель¬ные шумы, больного просят периодически на выдохе задерживать дыхание на 3-5 с (после предварительного глубокого вдоха). При необходимости применяют некоторые специальные приемы аускультации: в положении больного лежа на правом или левом 6оку, при глубоком вдохе, в том числе с натуживанием (проба Вальсальвы), после 10—15 приседаний. Если на передней поверхности грудной клетки имеется обильный волосяной покров, его перед проведением аускультации необходимо смочить, смазать жиром либо, в крайнем случае, сбрить волосы в местах выслушивания сердца.
Обычно используют следующие стандартные точки аускультации, нумерация которых соответствует последовательности их выслушивания (рис. 13):
первая точка — верхушка сердца, т. е. область верхушечного толчка или, если он не определяется, то левая гранила сердца на уровне пятого межреберья (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия); при проведении аускультации над верхушкой сердца у женщины ее при необходимости предварительно просят поднять левую молочную железу;
вторая точка — второе межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты);
третья точка — второе межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья); вторую и третью точки принято объединять понятием "основание сердца";четвертая точка — основание мечевидного отростка (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).
Следует иметь в виду, что указанные точки аускультации не совпадают с проек-цией соответствующих сердечных клапанов, а выбраны с учетом распространения звуковых явлений по току крови в сердце. Это связано с тем, что точки, соответствующие истинной проекции клапанов на переднюю грудную стенку, расположены близко друг к другу, что затрудняет их использование для аускультативной диагностики. Однако отдельные из этих точек все же иногда применяют для выявления патологических аускультативных феноменов:
пятая точка - место прикрепления IV ребра к левому краю грудины (дополнительная точка выслушивания митрального клапана, соответствующая его анатомической проекции);
Рис. 13. Точки аускультации сердечных клапанов: митрального (1), аортального (2), легочной артерии (3), трехстворчатого (4); анатомическая проекция митрального (5) и аортального (6) клапанов
точка Боткина- Эрба — третье межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его анатомической проекции).
В норме над сердцем во всех точках аускультации выслушивается мелодия, состоящая из двух быстро следующих один за другим коротких отрывистых звуков, так называемых основных тонов, затем следует более продолжительная пауза (диастола), вновь два тона, опять пауза и т. д. По своим акустическим свойствам I тон более продолжительный, чем II, и ниже по тональности. Появление I тона совпадает во времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий. Интервал между I и II тонами соответствует систоле и в норме в два раза короче диастолы.
Принято считать, что образование сердечных тонов происходит вследствие одновременных колебаний кардиогемической системы, включающей миокард, клапаны, кровь в полостях сердца, а также начальные отрезки аорты и легочного ствола. В происхождении I тона основную роль играют два компонента: 1) клапанный - колебания створок митрального и трехстворчатого клапанов, вызванные их напряжением при закрытии в самом начале систолы желудочков (фаза напряжения); 2) мышечный — напряжение миокарда желудочков в начале периода изгнания из них крови. Возникновение II тона объясняется главным образом колебаниями створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии, обусловленными напряжением данных клапанов при их закрытии в конце систолы желудочков. Кроме того, в происхождении как I, так и II тонов определенное значение имеет так называемый сосудистый компонент — колебания стенок начальной части аорты и легочной артерии.
Ввиду синхронности возникновения звуковых явлений различного происхождения, лежащих в основе образования сердечных тонов, они в норме воспринимаются как цельные звуки, а в интервалах между тонами никакие дополнительные аускультативные феномены не выслушиваются. В патологических условиях иногда возникает расщепление основных тонов. Кроме того, как в систолу, так и диастолу могут выявляться сходные по звучанию с основными тонами звуки (дополнительные тоны) и более протяжные, сложные по звучанию аускультативные феномены (сердечные шумы).
При выслушивании сердца вначале в каждой из аускультативных точек необходимо дать характеристику сердечным тонам (основным и дополнительным) и определить мелодию сердца (сердечный ритм), складывающуюся из ритмически повторяющихся сердечных циклов. Затем, если в процессе выслушивания тонов обнаружены сердечные шумы, в точках их локализации повторно проводят аускультацию и подробно характеризуют эти звуковые явления.
Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр и цельность звучания, а также соотношение громкости I и II тонов. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно ее воспроизвести, используя слоговую фонацию.
При аускультации над верхушкой сердца вначале по равномерности диастолических пауз определяют ритмичность сердечных тонов (правильность ритма). Так, заметное удлинение отдельных диастолических пауз характерно для экстрасистолии, особенно желудочковой, и некоторых разновидностей сердечных блокад. Беспорядочное чередование диастолических пауз разной продолжительности типично для мерцательной аритмии.
Пальпация грудной клетки и определение голосового дрожания
Вначале определяют степень резистентности грудной клетки. затем ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мышцы. После этого исследуют феномен голосового дрожания.
Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистентность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях. Вначале врач ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой — на межлопаточное пространство, при этом обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными движениями сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед (рис. 14а). Затем аналогичным образом поочередно производит сдавливание в переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки на симметричных участках.
Рис. 14. Определение резистентности грудной клетки путем сдавления в переднезаднем (а) и поперечном (б) направлениях
После этого кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении (рис. 14б).
Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади. Определяют целостность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При наличии болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный промежуток от грудины до позвоночника, определяя протяженность участка болезненности. Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывают путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами.
В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Пальпация грудной клетки безболезненна.
Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах. При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук «р», например; «тридцать три», «сорок три», "трактор" или «Арарат». Врач в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка прижимает к ним пальцы и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках трудной клетки. При выявлении неодинаковой выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в сомнительных случаях положение рук следует изменить: правую руку положить на место левой, а левую - на место правой и повторить исследование.
При определении голосового дрожания на передней поверхности грудной клетки больной стоит с опущенными руками, а врач встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы основания ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены кнаружи (рис. 15а). Затем врач просит больного поднять руки за голову и кладет свои ладони на боковые поверхности грудной клетки таким образом, чтобы пальцы были расположены параллельно ребрам, а мизинцы лежали на уровне V ребра (рис. 15б). Далее врач встает позади больного и кладет ладони сверху на надплечья так, чтобы основания ладоней лежали на остях лопаток, а кончики паль-цев находились в надключичных ямках (рис. 15в).
После этого предлагает больному слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство, которое врач пальпирует положив ладонь продольно с обеих сторон от позвоночника (рис. 16а). Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные области непосредственно под нижними углами лопаток так, чтобы основания ладоней находились у позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и располагались по ходу межреберий (рис. 16б).В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Однако, ввиду анатомических особенностей правого бронха, голосовое дрожание над Правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать
Усиление голосового дрожания происходит при улучшении проведения звука в легочной ткани и обычно определяется локально над пораженным участком легкого. Причинами усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушности легочной ткани, например, при крупозной пневмонии, инфаркте легкого либо неполном компрессионном ателектазе.
Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.
Рис. 15.
Равномерно ослабленное, едва ощутимое, голосовое дрожание над всей поверхностью обеих половин грудной клетки наблюдается у больных эмфиземой легких. Следует, однако, учитывать, что голосовое дрожание может быть незначительно выраженным над обоими легкими и при отсутствии какой-либо патологии в системе органов дыхания, например, у больных с высоким или тихим голосом, утолщенной трудной стенкой. Ослабление или даже исчезновение голосового дрожания может быть также обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в частности скоплением воздуха либо жидкости в плевральной полости.
В случае развития пневмоторакса ослабление или исчезновение голосового дрожания наблюдается над всей поверхностью поджатого воздухом легкого, а при выпоте в плевральную полость — обычно в нижних отделах грудной клетки над местом скопления жидкости. При полном закрытии просвета бронха, например вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами, голосовое дрожание над соответствующим данному бронху спавшимся участком легкого (полный ателектаз) отсутствует.
а
Рис. 16. Определение голосового дрожания в межлопаточном пространстве (а) и подлопаточных областях (б)
Сравнительная и топографическая перкуссия легких
При исследовании системы органов дыхания перкуссию применяют для выявления патологических изменений в легочной ткани и плевральных полостях (сравнительная перкуссия), а также для определения легочных границ (топографическая перкуссия). Ее по возможности проводят при вертикальном положении больного. При перкуссии на передней поверхности грудной клетки больной стоит (сидит) с опущенными руками, на боковых поверхностях трудной клетки — поднимает руки за голову, а на задней поверхности грудной клетки - слегка наклоняется вперед, опустив голову, и скрещивает руки на груди, положив ладони на плечи. Дыхание больного во время исследования должно быть ровным и неглубоким. Врач проводит перкуссию стоя или сидя, в зависимости от положения и роста больного. При перкуссии на передней и боковых поверхностях грудной клетки врач находится перед больным, на задней поверхности грудной клетки - позади него.
Сравнительная перкуссия легких проводится последовательно на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки. При этом поочередно перкутируют на симметричных участках обеих половин грудной клетки. Определяют характер звука в каждой точке перкуссии и сравнивают его с перкуторным звуком на противоположной стороне, а также со звуком на соседних участках легких. Достоверность результатов сравнительной перкуссии в значительной степени зависит от тождественности условий ее проведения на симметричных участках. К числу таких условий, в частности, относятся положение пальца-плессиметра на грудной стенке, давление, оказываемое им на перкутируемую поверхность, и сила перкуторных ударов. Обычно вначале применяют перкуторные удары средней силы, однако в необходимых случаях могут попеременно наноситься перкуторные удары разной силы. В частности, для обнаружения патологических участков, лежащих в глубине легочной ткани, следует использовать сильные перкуторные удары, тогда как очага, лежащие поверхностно и имеющие небольшие размеры, выявляются тихой перкуссией. При обнаружении изменения характера перкуторного звука в каком-либо участке, а также в сомнительных случаях целесообразно повторить перкуссию» изменив при этом очередность нанесения перкуторных ударов на симметричных участках.
Вначале врач встает перед больным и перкутирует поочередно в обеих надключичных ямках. Для этого палец-плессиметр располагает непосредственно выше ключицы и параллельно ей. Затем перкутирует пальцем-молоточком по ключицам, используя их в качестве плессиметра. Далее перкутирует в первом и втором межреберьях по срединно-ключичным линиям, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков. В нижележащих отделах передней поверхности грудной клетки сравнительную перкуссию не проводят, так как слева ниже второго межреберья расположена сердечная тупость, а справа характер перкуторного звука был определен перед исследованием правой границы сердца.
На боковых поверхностях грудной клетки сравнительную перкуссию последовательно проводят по передним, средним и задним подмышечным линиям.
Рис. 17. Сравнительная перкуссия на задней поверхности грудной клетки.
Врач просит бального поднять руки за голову и перкутирует поочередно с обеих сторон вначале в подмышечных ямках, а после этого в четвертом и пятом межре-
берьях, располагая палец-плессиметр по ходу межреберных промежутков. В нижележащих межреберьях по подмышечным линиям сравнительную перкуссию обычно не проводят ввиду того, что слева близко расположена область тимпанического звука пространства Траубе, а справа — область печеночной тупости.
Для проведения сравнительной перкуссии на задней поверхности грудной клетки (рис. 17) врач встает позади больного и просит его слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся в стороны, расширяя межлопаточное пространство. Вначале перкутирует в надлопаточных областях. С этой целью палец-плессиметр устанавливает выше ости лопатки и параллельно ей. Затем последовательно перкутирует на симметричных участках верхнего, среднего и нижнего отделов межлопаточного пространства, располагая палец-плессиметр поочередно справа и слева от позвоночника и параллельно ему (по лопаткам перкуссию не проводят). После этого перкутирует с обеих сторон в подлопаточных областях, в частности в седьмом, восьмом и девятом межреберьях. вначале по околопозвоночным и далее по лопаточным линиям. При этом палец-плессиметр устанавливает в поперечном направлении по ходу межреберных промежутков.
В норме при сравнительной перкуссии над всей поверхностью обоих легких выявляется ясный легочный звук, в основном одинаковый на симметричных участках грудной клетки. Вместе с тем нужно иметь в виду, что над левой верхушкой перкуторный звук может быть несколько более «ясным», чем над правой, что обусловлено главным образом большей толщиной мышц плечевого пояса справа (у больного «левши» более ясный перкуторный звук может выявляться над правой верхушкой).
В случае обнаружения участка, над которым при перкуссии вместо ясного легочного звука отмечается изменение перкуторного звука, следует указать координаты этого участка, а также ориентировочно определить, в какой доле легкого он расположен. Как известно, оба легких имеют верхнюю и нижнюю доли, а правое легкое, кроме того, еще среднюю долю. На заднюю поверхность грудной клетки с обеих сторон проецируются верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, соединяющей точку пересечения IV ребра с задней подмышечной линией и остистый отросток III грудного позвонка. На боковой и передней поверхностях левой половины грудной клетки граница между верхней и нижней долями левого легкого проходит по линии, соединяющей указанную точку с местом прикрепления VI ребра к грудине. Аналогичная линия на боковой и передней поверхностях правой половины грудной клетки соответствует границе между средней и нижней долями правого легкого, тогда как граница между его верхней и средней долями проходит горизонтально по ходу IV ребра от задней подмышечной линии до правого края грудины.
Локальное притупление перкуторного звука свидетельствует об уплотнении и уменьшении воздушности участка легочной ткани в зоне перкуссии (пневмония, туберкулез, опухоль, ателектаз, инфаркт легкого). Притупление перкуторного звука в межлопаточном пространстве на уровне IV—VI грудных позвонков может быть вызвано расширением средостения, например вследствие увеличения в нем лимфатических узлов. В отличие от ясного легочного звука, притупленный звук более тихий, выше по тональности и менее продолжительный, однако при указанных патологических процессах не достигает характера тупого звука, получаемого при перкуссии над плотными безвоздушными органами. В то же время при скоплении жидкости в плевральных полостях (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс) перкуссия над выпотом выявляет тупой звук, напоминающий звук, получаемый при перкуссии над мышцами бедра ("бедренная тупость"). Обычно в этом случае тупой перкуторный звук определяется над нижним отделом плевральной полости, где скапливается жидкость. Однако при осумкованном плеврите зона тупого звука может располагаться атипично.
У больных эмфиземой легких над всеми отделами грудной клетки при перкуссии определяется коробочный звук вследствие повышения воздушности легочной ткани. При рубцовом сморщивании или резекции одного легкого компенсаторно возникает викарная (заместительная) эмфизема здорового легкого, над которым перкуторно будет определяться тимпанический звук. Скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс) также приводит к появлению коробочного звука над всей поверхностью соответствующей половины грудной клетки. Выявление коробочного звука на ограниченном участке обычно свидетельствует о наличии в легком поверхностно расположенной, крупной, заполненной воздухом, гладкостенной полости, например абсцесса или туберкулезной каверны. В этом случае можно отметить повышение тональности звука, если во время перкуссии больной открывает рот (феномен Винтриха) или делает глубокий вдох (феномен Фридрейха). Если же полость сообщается с бронхом через узкое щелевидное отверстие, то при перкуссии над ней возникает своеобразный прерывистый дребезжащий тимпанический звук, как при ударе по закрытому пустому сосуду с треснувшей стенкой («шум треснувшего горшка»). Этот звук можно воспроизвести, если ударять по колену кистями, сложив их в "замок", но не прижимая ладони плотно друг к другу,
Топографическая перкуссия легких включает последовательное определение их нижней границы, подвижности нижнего легочного края, высоты стояния и ширины верхушек. Определение каждого указанного параметра проводят вначале с одной стороны, а затем — с другой. Палец-плессиметр во всех случаях располагают параллельно определяемой границе легкого, причем средняя фаланга пальца должна лежать на линии, вдоль которой проводится перкуссия, в перпендикулярном ей направлении. Используя тихие перкуторные удары, перкутируют от области ясного легочного звука до места перехода его в тупой (или притупленный), что соответствует границе легкого. Фиксируют пальцем-плессиметром найденную границу и определяют ее координаты. При этом за границу органа принимают край пальца-плессиметра, обращенный к области ясного легочного звука. В тех случаях, когда необходимо произвести измерения, удобно использовать для этого заранее известные длину или ширину фаланг своих пальцев.
Нижняя граница легких определяется по вертикальным опознавательным линиям. Начинают определение по передним подмышечным линиям, поскольку по правой срединно-ключичной линии нижняя граница легкого уже была найдена ранее перед перкуссией правой границы сердца, а слева к передней грудной стенке прилежит сердце. Врач встает перед больным, просит его поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечной линиям. Палец-плессиметр располагает в подмышечной ямке параллельно ребрам и перкутирует по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой. После этого врач встает позади больного, просит его опустить руки и аналогичным образом проводит перкуссию по лопаточной линии, начиная от нижнего угла лопатки (рис. 18), а затем перкутирует по околопозвоночной линии от того же уровня. Следует иметь в виду, что определение нижней границы левого легкого по передней подмышечной линии может быть затруднено вследствие близкого расположения области тимпанического звука в пространстве Траубе.
Рис. 18. Определение нижних границ легких.
Для обозначения локализации найденных нижних границ легких используют ребра (межреберья), счет которых ведут от ключицы (у мужчин — от соска, лежащего на V ребре), от нижнего угла лопатки (седьмое межреберье) либо от самого нижнего свободно лежащего XII ребра. На практике можно, определив локализацию нижней границы легкого по передней подмышечной линии, отметить ее дермографом и использовать эту отметку в качестве ориентира для определения координат нижней границы данного легкого по другим линиям. Локализацию нижней границы легких по околопозвоночным линиям принято обозначать относительно остистых отростков позвонков, поскольку прощупать ребра здесь мешают мышцы спины. При счете остистых отростков позвонков ориентируются на то, что линия, соединяющая нижние углы лопаток (при опущенных руках), пересекает VII грудной позвонок (таблица).
Вертикальные Нижняя граница Нижняя граница
опознавательные линии правого легкого левого, легкого
Срединно-ключичная VI ребро Не определяют
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро IX ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка
Сохраняя положение пальца-плессиметра, перкутирует вначале в сторону шеи, смещая после каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр на 0,5—1 см. Обнаружив границу перехода ясного легочного звука в тупой, отмечает ее дермографом или фиксирует пальцем левой руки, расположенным медиальнее пальца-плессиметра. Затем аналогичным образом перкутирует от исходной точки на середине надплечья в латеральную сторону до появления тупого звука и фиксирует найденную границу пальцем-плессиметром. Измерив расстояние между определенными таким образом внутренней и наружной перкуторными границами, находит ширину полей Кренига, которая в норме составляет 5—8 см.
Увеличение высоты стояния верхушек обычно сочетается с расширением полей Кренига и наблюдается при эмфиземе легких. Напротив, низкое стояние верхушек и сужение полей Кренига свидетельствует об уменьшении объема верхней доли соответствующего легкого, например, в результате ее рубцового сморщивания или резекции. При патологических процессах, приводящих к уплотнению верхушки легкого, над ней уже при сравнительной перкуссии выявляется тупой звук. В таких случаях определение с этой стороны высоты стояния верхушки и ширины полей Кренига часто бывает невозможным.
Аускультация легких и определение бронхофонии
Аускультацию легких применяют для определения характера дыхательных шумов и исследования феномена бронхофонии. Исследование желательно проводить в положении больного стоя или сидя. Дыхание больного должно быть ровным, средней глубины. Выслушивание проводят на симметричных участках грудной клетки. Последовательность аускультации различных отделов легких такая же, как при проведении сравнительной перкуссии. При наличии выраженного волосяного покрова грудную клетку перед проведением аускультации смачивают или смазывают жиром.
Врач встает перед больным и поочередно проводит выслушивание с обеих сторон вначале в над- и подключичных ямках, а затем в нижележащих отделах слева - до уровня III ребра, соответствующего верхней границе сердца, а справа — до границы печеночной тупости (женщина, при необходимости по просьбе врача отводит кнаружи правую молочную железу). После этого предлагает больному поднять руки за голову и проводит выслушивание на симметричных участках в боковых отделах грудной клетки по передним, средним и задним подмышечным линиям от подмышечных ямок до нижних границ легких. Далее, врач встает позади больного, просит его слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки раздвигаются, и расширяется поле для выслушивания в межлопаточном пространстве. Вначале проводит аускультацию поочередно в обеих надлопаточных областях, затем - в верхнем, среднем и нижнем отделах межлопаточного пространства с обеих сторон от позвоночника и далее — в подлопаточных областях по лопаточным и околопозвоночным линиям до нижних границ легких, В нижних отделах легких аускультацию следует проводить с учетом смещения легочного края при вдохе.
Вначале легкие выслушивают при дыхании больного через нос. В каждой точке аускультацию проводят в течение не менее чем 2-3 дыхательных циклов. Определяют характер звуков, возникающих в легких в обе фазы дыхания, прежде всего особенности так называемого основного дыхательного шума (тембр, громкость, продолжительность звучания на вдохе и выдохе) и сравнивают его с основным дыхательным шумом над симметричным участком другого легкого.
В случае выявления дополнительных аускультативных дыхательных феноменов (побочных дыхательных шумов) повторно проводят аускультацию в соответствующих участках, попросив больного дышать более глубоко и через рот. При этом определяют характер шума, его тембр, однородность, громкость звучания, отношение к фазам дыхания, распространенность, а также изменчивость шума во времени, после откашливания, при максимально глубоком дыхании и использовании приема "мнимого дыхания". При необходимости выслушивание проводят в положении больного лежа на спине или боку. В частности, звуковые явления в центральных отделах легких лучше выявляются при аускультации в подмышечных ямках в положении лежа на боку с поднятой за голову рукой. Во время аускультации врач должен следить за тем, чтобы дыхание больного было не слишком частым, поскольку в противном случае возможен гипервентиляционный обморок. При обнаружении патологических аускультативных феноменов необходимо указать координаты участка грудной клетки, на котором они выслушиваются.
При отсутствии патологических изменений в системе органов дыхания над легкими выслушиваются так называемые нормальные основные дыхательные шумы. В частности, над большей частью легочной поверхности определяется везикулярное дыхание. Воспринимается оно как непрерывный, равномерный, мягкий, дующий, как бы шелестящий шум, напоминающий звук "ф". Выслушивается везикулярное дыхание в течение всего вдоха и в начальной трети выдоха, причем максимум звучания шума приходится на конец фазы вдоха. Шум везикулярного дыхания, выслушиваемый в фазе вдоха, образуется в периферических отделах легких. Он представляет собой звук расправляющегося легкого и обусловлен колебаниями стенок множества альвеол вследствие перехода их из спавшегося состояния в напряженное при заполнении воздухом. Кроме того, в образовании везикулярного дыхания имеют значение колебания, которые возникают при многократном рассечении струи воздуха в лабиринтах разветвлений (дихотомии) мельчайших бронхов. Считается, что короткий и негромкий шум, выслушиваемый при везикулярном дыхании в начале фазы выдоха, является звуком перехода альвеол в расслабленное состояние и отчасти — проводным звуком с гортани и трахеи. У детей и подростков, вследствие возрастных анатомических особенностей строения легочной ткани и тонкой грудной стенки, везикулярное дыхание более резкое и громкое, нежели у взрослых, слегка резонирующее, с ясно слышимым выдохом — пуэрильное дыхание. Аналогичного характера везикулярное дыхание бывает у лихорадящих больных.
Над гортанью и трахеей выслушивается другая разновидность нормального основного дыхательного шума — ларинготрахеальное дыхание. Этот дыхательный шум возникает в результате вибрации голосовых связок при прохождении воздуха через голосовую щель. Кроме того, в образовании ларинготрахеального дыхания имеют значение трение воздушной струи о стенки трахеи и крупных бронхов и ее завихрение в местах их бифуркаций. Ларинготрахеальное дыхание по своему звучанию напоминает звук «х» и выслушивается как во время вдоха, так и в течение всего выдоха, причем шум, выслушиваемый на выдохе, более грубый, громкий и продолжительный, по сравнению с шумом, выслушиваемым на вдохе. Это связано главным образом с тем, что голосовая щель при выдохе более узкая, чем при вдохе. В норме при аускультации над грудной клеткой ларинготрахеальное дыхание определяется только на рукоятке грудины и иногда также в верхней части межлопаточного пространства до уровня IV грудного позвонка, т. е. в проекции бифуркации трахеи. Над остальными отделами легких ларинготрахеальное дыхание в норме не выслушивается, поскольку вызвавшие его колебания затухают на уровне мелких бронхов (диаметром менее 4 мм) и, кроме того, заглушаются шумом везикулярного дыхания.
При заболеваниях системы органов дыхания над всей поверхностью легких либо над отдельными участками легочной ткани вместо везикулярного дыхания определяются патологические основные дыхательные шумы, в частности ослабленное везикулярное, жесткое или бронхиальное дыхание.
Осмотр живота
Для объективной оценки физикального исследования живота принято выделять следующие его области (Рис. 19).
Живот осматривают при вертикальном и горизонтальном положении больного, используя как прямое, так и боковое освещение. Предварительно больной должен обнажить живот таким образом, чтобы осмотру были доступны все его отделы, в том числе надлобковая и подвздошные области. Обращают внимание на форму и размеры живота, симметричность обеих его половин, наличие грыжевых выпячивании, видимой перистальтики и расширения подкожной венозной сети.
В норме правая и левая половины живота симметричны, пупок слегка втянут. У нормостеников живот умеренно выпяченной формы, реберные дуги нерезко очерчены. У гиперстеников он обычно объемный, выпячивание более выражено. У астеников живот небольших размеров, уплощен или незначительно втянут.
Рис. 19 Опознавательные линии области живота: а — нижняя реберная линия; б — гребешковая линия; в — наружный край прямой мышцы живота; 1 — правая подреберная область; 2 - эпигастральная область; 3 — левая подреберная область; 4 — подложечная область; 5 - правая боковая область; 6 — пупочная область; 7 — левая боковая область; 8-правая подвздошная область; 9 — налобковая область; 10 — левая подвздошная область.
Равномерное увеличение размеров живота наблюдается при ожирении, чрезмерном скоплении газов в кишечнике (метеоризм), появлении свободной жидкости в брюшной полости (асцит, или гидроперитонеум), а также при поздней беременности. При ожирении живот увеличивается главным образом в средней своей части, втянутость пупка сохраняется, толщина подкожного жирового слоя брюшной стенки значительно увеличена, нередко с глубокими поперечными кожными складками. У больных, страдающих выраженным метеоризмом, живот приобретает форму полушария как при вертикальном положении, так и в положении лежа на спине, при этом пупок иногда может быть сглажен. Если увеличение размеров живота у женщин происходит в связи с беременностью, вдоль срединной линии появляется коричневая полоса, идущая от лобка к пупку, происходит усиление пигментации и расширение околососковых кружков. В неясных случаях показан осмотр гинеколога. У больных с умеренно выраженным асцитом, особенно при дряблой брюшной стенке, живот в положении лежа на спине распластан за счет
уплощения в пупочной области и выпячивания в боковых отделах («лягушачий живот »). В положении стоя у таких больных отмечаются увеличение в объеме и отвисание нижней половины живота вследствие перемещения жидкости в брюшной полости. При выраженном асците живот, независимо от положения тела , имеет куполообразную форму, кожа его становится гладкой, блестящей, истонченной и сухой, пупок сглаживается или даже выпячивается. Основными причинами асцита являются массивные отеки почечного происхождения (нефротический синдром), застойная сердечная недостаточность, портальная гипертензия, обсеменение брюшины метастазами рака (канцероматоз брюшины). Для оценки эффективности терапии у больных с асцитом следует регулярно измерять окружность живота на уровне пупка сантиметровой лентой.
Асимметрия живота за счет выбухания передней брюшной стенки в какой-либо ее части свидетельствует о значительном увеличении органа, наличии крупной опухоли или кисты в этом отделе брюшной полости. Так, выбухание в эпигастральной области и верхней части правой половины живота обычно вызвано увеличением печени, в левом фланке — увеличением селезенки, в надлобковой области — чрезмерно переполненным мочевым пузырем либо увеличенной маткой. Большая опухоль почки также иногда приводит к появлению выбухания в соответствующем боковом отделе живота. Крупные кисты в брюшной полости исходят чаще всего из поджелудочной железы или яичников. Локальные выпячивания передней брюшной стенки наблюдаются при грыжах, чаше всего образующихся вдоль белой линии живота, в области пупочного кольца, паховых областях и на месте послеоперационных рубцов.
Равномерно втянутый (ладьевидный) живот за счет спастического сокращения мышц передней брюшной стенки является характерным признаком острого разлитого перитонита, хотя может наблюдаться также при столбняке, менингите, свинцовой колике. Кроме того, равномерное западение живота бывает при резком истощении или обезвоживании организма. У астеников, страдающих гастроптозом, происходит западение живота в эпигастральной области с отвисанием и выпячиванием его нижнего отдела. Выраженное втяжение пупка может быть вызвано развитием в нем метастаза раковой опухоли.
Использование бокового освещения позволяет в некоторых случаях при осмотре живота в положении лежа выявить перистальтические волны в виде периодически приподнимающих переднюю брюшную стенку и медленно передвигающихся возвышений. Они свидетельствуют о наличии препятствия для продвижения пищевых масс по пищеварительному тракту. Перистальтические волны в левом подреберье, перемещающиеся вправо и вниз наблюдаются при стенозе привратника рубцового или ракового происхождения, а в пупочной области или по ходу толстой кишки — при механической непроходимости кишечника (опухоль, заворот, спаечный процесс).
Подкожная венозная сеть в области живота в норме не видна. Появление просвечивающего через кожу расширенного, иногда отчетливо выступающего венозного рисунка чаще всего свидетельствует о затрудненном оттоке крови из воротной вены (портальная гипертензия) и развитии обходных анастомозов (коллатералей) ее с системами верхней и нижней полых вен. Причинами портальной гипертензии могут быть цирроз печени, тромбоз или сдавление извне воротной вены, а также тромбоз печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену (болезнь Бадда—Киари).
В ранней стадии портальной гипертензии венозный рисунок вначале появляется в боковых отделах живота, в последующем — и на передней его поверхности. Расширение вен живота выше пупка указывает на наличие анастомозов с верхней полой веной, а появление венозной сети ниже пупка — о развитии коллатералей с системой нижней полой вены. Выраженный венозный застой в воротной вене иногда приводит к появлению радиально расходящихся от пупка расширенных и причудливо извитых подкожных вен, что вызвано восстановлением проходимости облитерированной в норме пупочной вены.
Расширение подкожных вен живота (обычно в боковых его отделах) может наблюдаться также при тромбозе нижней полой вены и развитии коллатералей с системой верхней полой вены. Чтобы отличить коллатеральный кровоток из воротной вены в нижнюю полую вену от анастомозов между системами нижней и верхней полых вен, необходимо поступить следующим образом. Выбрать на уровне пупочной линии участок вены, расположенный продольно и не имеющий боковых притоков. Положить поперек него два сложен¬ных вместе пальца правой руки (ладонной поверхностью). Затем, раздвигая пальцы и одновременно надавливая на вену, вытеснить кровь из ее участка, расположенного под пальцами, после чего поднять вышележащий палец. Если спавшийся участок вены при этом наполняется кровью и набухает, значит, ток крови направлен сверху вниз, т. е. из воротной вены в нижнюю полую вену. В том случае, если вена остается в спавшемся состоянии, это свидетельству¬ет о коллатеральном кровотоке в направлении снизу вверх — из нижней полой вены в верхнюю полую вену. Следует, кроме того, учитывать, что, в отличие от портальной гипертензии, при тромбозе нижней полой вены не бывает асцита, но наблюдается венозный застой в нижних конечностях, проявляющийся их отечностью, циа¬нозом и расширением подкожных вен.
У некоторых больных в верхней части живота можно выявить своеобразный поясок из множества расширенных мельчайших кож¬ных вен длиной 2-3 см, идущих в виде частокола вдоль обеих реберных дуг и перпендикулярно им (пояс Стокса). Диагностическое значение данного феномена неизвестно. При наличии на коже живота послеоперационных рубцов их локализация и форма дают ориентировочное представление о характере перенесенного оперативного вме¬шательства и возможных его осложнениях, в частности спаечного процесса. Выявление в том или ином отделе живота участка гипер¬пигментации, связанного с применением грелки, свидетельствует о наличии у больного длительно существующего болевого синдрома.
Аускультация живота
Метод аускультации (auscultatio - выслушивание) впервые был детально разработан и внедрен в клиническую практику Рене Лаэннеком [Laennec R. Т. Н., 1819]. Он основан на изучении естественных звуковых феноменов, возникающих во внутренней среде организма.
Чаше всего аускультацию проводят непрямым методом, используя биаурикулярный стетоскоп (фонендоскоп), состоящий из плотной, обычно металлической, резонансной камеры и отходящих от нее двух гибких воздуховодных трубок. В фонендоскопе, в отличие от стетоскопа, резонансная камера дополнительно снабжена тонкой мембраной. Более широкие возможности дает применение совмещенного стетофонендоскопа. Выслушиваемая поверхность тела должна быть обнажена. При наличии обильного волосяного покрова его перед аускультацией смачивают, намыливают, смазывают вазелином или кремом либо, в крайнем случае, сбривают. Свободные концы воздуховодных трубок вставляют в слуховые проходы и, удерживая резонансную камеру двумя пальцами, прикладывают ее к исследуемому участку' тела. Кроя резонансной камеры должны быть ровными и плотно соприкасаться с поверхностью кожи, но без сильного надав¬ливания нанес.
Некоторые врачи предпочитают использовать для аускультации твердый стетоскоп (деревянный, пластмассовый, металлический и т. п.), имеющий форму короткой узкой трубки с расширениями на обоих концах. При выслушивании таким стетоскопом раструб его меньшего диаметра плотно прикладывают к поверхности тела больно¬го, а к раструбу большего диаметра врач прижимает ухо. Аускультацию проводят удерживая стетоскоп между поверхностью тела больно¬го и ухом, не касаясь стетоскопа руками или фиксируя его у малого раструба большим и указательным пальцами. Стетоскоп должен располагаться перпендикулярно выслушиваемой поверхности. При аускультации больного в положении стоя или сидя врач придержива¬ет его грудную клетку, обхватив ее свободной рукой.
В зависимости от целей исследования аускультацию проводят при различных положениях тела больного, при необходимости регу¬лируя частоту и глубину его дыхания и применяя некоторые специ¬альные приемы, описание которых приведено в соответствующих разделах. В некоторых случаях используют метод непосредственной аускультации, заключающийся в том, что врач проводит выслушива¬ние прижав ухо к поверхности тела больного. При обследовании больных, страдающих инфекционными и кожными заболеваниями, непосредственную аускультацию применять не следует. Результаты аускультации в значительной степени зависят от слуха врача и наличия у него определенных навыков и опыта выслушивания.
Проводите аускультацию брюшной полости перед перкуссией и пальпацией, так как перкуссия и пальпация брюшной полости могут изменить характер кишечных шумов. Не следует сильно прижимать фонендоскоп к поверхности брюшной стенки.
Обратите внимание на характер и частоту возникновения кишечных шумов. Нормальные кишечные шумы представляют собой щелкающие и булькающие звуки. Частота их возникновения колеблется от 5 до 34 в минуту. При усилении перистальтики иногда выслушивается урчание – громкие, продолжительные булькающие звуки (например, знакомое всем урчание желудка). Так как кишечные шумы проводятся по всей брюшной полости, то удобно выслушивать их всегда в одной области (например, в правом нижнем квадранте живота).
Непрерывность кишечных шумов, приобретающих звонкий тон , характерна для механической кишечной непроходимости при усилении перистальтики. Отсутствие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника. Выявление шума плеска жидкости в желудке достигается нанесением коротких толчков по брюшной стенке кончиками полусогнутых пальцев. Шум плеска жидкости, определяемый натощак, свидетельствует о нарушении эвакуации из желудка (стеноз выхода из желудка, атония желудка). Шум плеска жидкости в кишечнике можно обнаружить при кишечной непроходимости. При стенозе абдоминального отдела аорты выслушивают систолический шум в точке сразу ниже пупка и на 2 см слева от средней линии. При аускультации живота можно иногда выслушивать так называемый шум трения брюшины. Этот шум возникает при воспалении брюшины, покрывающей органы брюшной полости, вследствие трения ее о париетальную брюшину во время дыхательных движений этих органов. Чаще всего шум трения брюшины выслушивается при воспалении брюшины, покрывающей печень (перигепатит), желчный пузырь (перихолецистит) и селезенку (периспленит), если воспалительные сращения не препятствуют дыхательным движениям этих органов. Иногда шум трения брюшины можно также ощущать приложенной к соответствующему участку живота рукой
Перкуссия
Метод перкуссии (регcussio — поколачивание) введен в клиническую практику Леопольдом Ауэнбруггеро и Жаном Корвизаром. Он основан на том, что при поколачивают по какому-либо участку поверхности тела в близко-расположенном (подлежащем) органе или ткани возникают колебания, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются ухом как звук. Врач, определяя свойства звука, судит о физическом состоянии перкутируемого органа (ткани). При одинаковых по силе перкуторных ударах характер колебаний, а соответственно и свойства звука, в основном зависят от степени плотности (воздушности) перкутируемой ткани.
При перкуссии над плотными, безвоздушными или содержащими мало воздуха органами и тканями возникают быстро затухающие колебания, имеющие высокую частоту и малую амплитуду. В результате образуется короткий, высокий по тональности и тихий звук (тупой перкуторный звук). Такой звук возникает при перкуссии над печенью, сердцем, бедренными мышцами. Перкуссия над нормальной легочной тканью вызывает длительные колебания низкой частоты и большой амплитуды. Поэтому образуется продолжительный, низкий по тональности и громкий звук (ясный легочный звук). Перкуссия над однородной воздушной тонкостенной полостью также дает долгий, низкий и громкий звук, к тому же еще музыкального тона за счет дополнительно возникающих обертонов, гармоничных основному перкуторному тону. Такой перкуторный звук называют тимпаническим так как он напоминает звук, возникающий при ударе в барабан (тимпанон). Тимпанический звук в норме возникает при перкуссии живота, поскольку брюшная полость заполнена содержащими газ петлями кишки, а также при перкуссии в самой нижней части передней поверхности левой половины грудной клетки над воздушным «пузырем» желудка (пространство Траубе).
При патологических состояниях характер перкуторного звука, свойственный той или иной области тела, может изменяться. Например, при уплотнении и уменьшении воздушности легочной ткани либо при скоплении жидкости в плевральной полости перкуссия над патологическим очагом вызывает притупленный или даже тупой перкуторный звук. При эмфиземе (вздутии) легких, появлении в них заполненной воздухом крупной полости или скоплении воздуха в плевральной полости перкуторный звук над соответствующим участком напоминает тимпанический или звук от удара по пустому коробу (коробочный звук).
В настоящее время наиболее распространенным является пальце-пальцееой метод перкуссии, в разработке которого основная заслуга принадлежит Пьеру Пиорри
[Piorry Р. А., 1827], Г. И. Сокольскому (1839) и К. Герхардту [Gerhardt С, 1840]. Суть метода в следующем.
Врач кладет левую кисть ладонной поверхностью на свободный от одежды исследуемый участок тела больного так, чтобы средний палец (палец-плессиметр) был плотно прижат к коже всей своей поверхно-стью и не соприкасался с другими пальцами. Правую кисть со слегка согнутыми в суставах пальцами врач помещает над левой кистью и параллельно ей таким образом, чтобы средний палец правой кисти (палец-молоточек) находился несколько ниже остальных пальцев, не соприкасался с ними и располагался непосредственно над пальцем-плессиметром левой руки. Затем, совершая правой кистью качательные движения (вверх-вниз) в лучезапястном суставе, наносит торцом концевой фаланги пальца-молоточка по костной основе средней фаланги пальца-плессиметра два быстро следующих друг за другом коротких отрывистых удара одинаковой силы. Направление удара должно быть перпендикулярным тыльной поверхности пальца-плессиметра, причем как после первого, так и после второго удара палец-молоточек должен отскакивать от пальца-плессиметра. Необ¬ходимо также, чтобы каждая следующая пара перкуторных ударов по силе и интервалу между ударами была такой же, как и предыдущая пара ударов (Рис. 20).
Рис. 20. Положение рук при проведении пальце-пальцевой перкуссии.
Перкуссию живота производят для определения границ печени, селезенки, размеров патологических образований в животе (инфильтрат, опухоль, абсцесс). Звонкий перкуторный звук дают: скопления газа в кишечнике (метеоризм), скопления газа в брюшной полости (пневмоперитонеум), при перфорации полого органа (исчезновение печеночной тупости). Для выявления скопления свободной жидкости в брюшной полости (асцит, экссудат, гемоперитонеум) проводят сравнительную перкуссию обеих половин живота в направлении от средней линии к боковым отделам его, затем на правом и левом боку. Изменение перкуторного звука (вместо тимпанита тупость) бывает при наличии свободно перемещающейся жидкости в брюшной полости. В вертикальном положении больного перкуссию живота проводят в направлении сверху вниз по средней линии и среднеключичным линиям.
Зона притупления перкуторного звука над лоном с горизонтальной вогнутой верхней границей – признак свободной жидкости в брюшной полости. Зона притупления с горизонтальной верхней границей и тимпанитом над ней – признак скопления жидкости и газа. Если верхняя граница зоны притупления перкуторного звука над лоном образует выпуклую кверху линию – это признак, указывающий на переполнение содержимым мочевого пузыря, на увеличение матки, наличие кисты яичника. Для выявления жидкости в брюшной полости применяют метод ундуляции. На одну сторону живота врач кладет ладонь, на противоположной стороне согнутыми пальцами другой руки производит отрывистый толчок, который при наличии жидкости определяется "слушающей" ладонью. Во избежание ошибочного заключения надо исключить передачу толчка по брюшной стенке. Для этого врач просит больного или медицинскую сестру поставить ребром кисть по средней линии живота. При таком приеме отчетливая передача толчка доказывает наличие жидкости в брюшной полости. В локализации патологического процесса позволяет ориентироваться зона перкуторной болезненности (признак местного раздражения брюшины).
Рис. 21
Рис. 22.
Поверхностная пальпация живота
Пальпаторное исследование живота начинают с проведения по¬верхностной (ориентировочной) пальпации, с помощью которой определяют тонус мышц передней брюшной стенки, степень их сопротивления ощупыванию, выявляют болезненные участки, а так¬же расхождение (диастаз) прямых мышц и пупочного кольца.
Исследование проводят в положении больного лежа на спине с опущенными вдоль туловища или сложенными на груди руками и выпрямленными ногами. Ложе должно быть ровным, не слишком мягким, а изголовье — невысоким. Врач садится правым боком у постели больного, лицом к нему (врач-«левша» садится слева от больного). При этом необходимо, чтобы стул врача стоял на уровне таза больного, а сиденье стула было расположено на высоте его постели. Особое значение при пальпации живота имеет состояние рук врача: кисти должны быть обязательно теплыми, а ногти коротко острижены. Для того чтобы согреть свои холодные руки, врачу следует интенсивно потереть кисти друг о друга, либо вымыть их горячей водой. Желательно пальпировать живот натощак и после опорожнения кишечника. Больной во время исследования должен дышать через рот, глубоко и ровно, используя диафрагмальный тип дыхания, но не напрягая при этом брюшную стенку. Перед началом пальпации для уменьшения напряжения брюшного пресса целесообразно на короткое время положить одну или обе ладони на живот больного, дав ему возможность привыкнуть к руке врача. Проверяют также умение больного дышать с активным участием диафрагмы: на вдохе кисть врача, лежащая на передней брюшной стенке, должна подниматься, а на выдохе — опускаться. Одновременно следует обратить внимание на равномерность движений различных отделов живота при дыхании. В норме все отделы живота равномерно участвуют в акте дыхания. При диффузном воспалительном поражении брюшины (разлитой перитонит) или параличе диафрагмы движение брюшной стенки при дыхании полностью отсутствует, а при местном перитоните либо параличе одного из куполов диафрагмы различные отделы живота участвуют в акте дыхания неравномерно.
Поверхностную пальпацию проводят правой рукой или одновременно обеими руками на симметричных участках брюшной стенки. Пальпирующую ладонь с сомкнутыми и выпрямленными пальцами кладут на исследуемый участок. При этом кисть должна быть гибкой, мягкой, мышцы ее расслаблены. Плавно, не проникая глубоко в брюшную полость, осуществляют осторожные скользящие и поглаживающие движения пальцами вместе с кожей живота по мышцам брюшной стенки, слегка надавливая на них и ощупывая мякотью концевых фаланг. В пальпации участвует только кисть. Перемещая кисть с одного отдела живота на другой, постепенно ощупывают всю брюшную стенку. Одновременно стараются отвлечь внимание больного, например, заняв его регулированием частоты и глубины дыхания. Больной во время пальпации разговаривать не должен допускаются только односложные ответы на вопросы о наличии болезненности. Врачу при проведении поверхностной пальпации следует смотреть не на живот, а в лицо больного, чтобы вовремя заметить его реакцию на появление боли в ответ на пальпацию.
Последовательно ощупывают вначале парные области живота — подвздошные, боковые и подреберные, а затем непарные — эпигастральную, пупочную и надлобковую. Болезненные участки живота ощупывают в последнюю очередь. Обращают внимание на тонус мышц брюшного пресса, наличие болезненности и степень сопротивления брюшной стенки ощупыванию.
Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации в норме мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс хорошо развит. При наличии болезненности определяют ее распространенность и сопутствующую реакцию мышц брюшной стенки. С целью выявления локальной болезненности можно также использовать прием легкого поколачивания согнутым пальцем по различным участкам брюшной стенки (симптом Менделя). Затем, попросив больного приподнять голову, вдохнуть и натужиться, врач ставит вдоль передней срединной линии кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев правой руки и ощупывает белую линию живота от мечевидного отростка до лобка (рис 21). В норме напрягшиеся валики прямых мышц живота и пупочное кольцо не пропускают кончики пальцев. При расхождении (диастазе) прямых мышц живота пальцы свободно раздвигают мышечные валики в стороны и проникают между ними. При расширении пупочного кольца оно свободно пропускает кончик одного или даже двух пальцев. С целью выявления грыжевых выпячивании проводят также пальпацию белой линии живота, пупочного кольца и паховых областей в положении бального стоя, попросив его натужиться.
Рис. 23. Пальпация передней брюшной стенки с целью выявления диастаза прямых мышц живота
Если в каком-либо отделе живота обнаружена болезненность и в ответ на нее непосредственно во время ощупывания на соответствующем участке появляется умеренное преходящее местное сопротивление мышц брюшной стенки, то говорят о наличии локальной резистентности. Такая реакция мышц брюшной стенки уменьшается иди совсем исчезает при отвлечении внимания больного либо после длительного поглаживания по животу. Локальная резистентность мышц живота чаше всего вызвана патологией внутренних органов, расположенных в проекции болезненного участка, реже патологией самой брюшной стенки. Боль при локальной резистентности, как правило, тупая, терпимая, иногда может быть охарактеризована как повышенная чувствительность или дискомфорт. Однако при резко выраженном спазме гладкой мускулатуры, например желчного пузыря или кишечника, боль бывает острой (колика).
В случае вовлечения в воспалительный процесс листков брюши¬ны (перитонит), боль при пальпации резко выраженная, нестерпимая. Одновременно выявляется значительное и стойкое напряжение мышц брюшной стенки, сохраняющееся независимо от пальпации. Подо¬бная реакция брюшной стенки называется мышечным напряжением, или мышечной защитой. При разлитом перитоните мышечная защита, как правило, бывает диффузной ("доскообразный" живот), а при местном перитоните — локальной. Пальпация позволяет выявить еще один важный симптом раздражения брюшины: боль, ощущаемая больным при осторожном погружении руки в брюшную полость, значительно слабее и более ограниченная, чем та острая и разлитая боль, которая возникает, если внезапно прекратить давление и быстро отнять пальпирующую руку от живота (симптом Щеткина—Блюм-берга). При остром аппендиците данный симптом оказывается положительным в точке Мак-Бурнея, расположенной на границе наружной и средней третей правой пупочно-остной линии.
Поверхностная пальпация живота нередко позволяет определить причину выбухания или ограниченного выпячивания передней брюшной стенки. В частности, при выраженном увеличении печени и селезенки иногда удается их ощупать уже на этом этапе исследования. Во время пальпации грыжевых выпячивании, содержащих петли тонкой кишки, можно обнаружить урчание и звук переливания жидкости. В ряде случаев содержимое грыжевого мешка удается вправить в брюшную полость, однако делать это необходимо с осторожностью, особенно при подозрении на ущемленную грыжу. При канцероматозе брюшина иногда настолько уплотняется и утолщается, что может быть прощупана в виде своеобразного панциря под истонченными вялыми мышцами брюшной стенки.
Глубокая пальпация органов брюшной полости
После проведения поверхностной пальпации живота исследуются доступные при глубокой пальпации органы брюшной полости, определяя их положение, размеры, форму, консистенцию, состояние поверхности, наличие болезненности. При этом могут быть обнаружены также дополнительные патологические образования, в частности, опухоли и кисты. Условия проведения исследования такие же, как при поверхностной пальпации живота. Для уменьшения напряжения мышц брюшного пресса нужно попросить больного слегка согнуть ноги в коленях так, чтобы подошвы полностью стояли на постели. В некоторых случаях пальпацию дополнительно проводят при вертикальном положении больного. Для уточнения границ отдельных органов наряду с пальпаторным методом используют перкуссию и аускультацию. Кроме того, с целью выявления болезненности в проекции органов, глубоко лежащих в брюшной полости и недоступных для ощупывания, применяют проникающую пальпацию. У больных с асцитом для исследования органов брюшной полости используют метод баллотирующей пальпации.
Одним из важнейших условий проведения глубокой пальпации органов брюшной полости является знание их проекции на переднюю брюшную стенку (Рис. 19):
-левая подреберная область: кардиальный отдел желудка, хвост поджелудочной железы, селезенка, левый изгиб ободочной кишки, верхний полюс левой почки;
-зпигастралъная область: желудок, двенадцатиперстная кишка,
тело поджелудочной железы, левая доля печени;
-правая подреберная область: правая доля печени, желчный пузырь, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой
почки;
- левая и правая боковые области (фланки живота): соответст-венно нисходящий и восходящий отделы ободочной кишки, нижние полюсы левой и правой почек, часть петель тонкой кишки;
- пупочная область: петли тонкой кишки, поперечная ободочная кишка, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, большая кривизна желудка, головка поджелудочной железы, ворота
почек, мочеточники;
- левая подвздошная область: сигмовидная кишка, правый мочеточник;
- надлобковая область: петли тонкой кишки, мочевой пузырь и
матка при их увеличении;
-правая подвздошная область: слепая кишка, терминальный
отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, правый мочеточник.
Обычно соблюдают следующую последовательность пальпации органов брюшной полости: толстая кишка, желудок, поджелудочная железа, печень, желчный пузырь, селезенка. Исследование органа, в проекции которого при поверхностной пальпации выявлена бо¬лезненность, проводят в последнюю очередь, чтобы избежать диф¬фузной защитной реакции мышц брюшной стенки.
При пальпации толстой кишки, желудка и поджелудочной железы используют метод, детально разработанный В. П. Образцо¬вым и получивший название метода глубокой, скользящей, методиче¬ской, топографической пальпации. Сущность его состоит в том, чтобы на выдохе проникнуть кистью в глубину брюшной полости и, скользя кончиками пальцев по задней стенке живота, нащупать исследуемый орган, после чего, перекатываясь через него пальцами, определить его свойства. При проведении исследования врач кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области пальпируемого органа таким образом, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одной линии и располагались параллельно продольной оси исследуемой части кишки или краю пальпируемого органа. Большой палец в пальпации не участвует. Во время исследования больной должен дышать ровно, глубоко, через рот, используя диафрагмальный тип дыхания. При этом брюшная стенка на вдохе должна подниматься, а на выдохе - опускаться. Попросив больного сделать вдох, врач сдвигает кончиками пальцев пальпирующей руки кожу живота вперед, формируя перед пальцами кожную складку. Полученный таким образом запас кожи облегчает дальнейшее движение руки. После этого на выдохе. пользуясь опусканием и расслаблением передней брюшной стенки, пальцы плавно погружают в глубь живота, преодолевая сопротивление мышц и стараясь достигнуть задней стенки брюшной полости. У некоторых больных это удается осуществить не сразу, а в течение нескольких дыхательных движений. В таких случаях во время вдоха пальпирующую кисть необходимо удерживать в животе на достигнутой глубине, чтобы со следующим выдохом проникнуть еще глубже.
В конце каждого выдоха кончиками пальцев скользят в направлении, перпендикулярном длиннику кишки или краю исследуемого органа, до соприкосновения с пальпируемым образованием. При этом пальцы должны двигаться вместе с лежащей под ними кожей, а не скользить, по ее поверхности. Обнаруженный орган прижимают к задней стенке живота и, перекатываясь поперек него кончиками пальцев, проводят ощупывание. Достаточно полное представление о свойствах пальпируемого органа удается получить в течение 3-5 дыхательных циклов. При наличии напряжения мышц брюшного пресса необходимо попытаться вызвать их расслабление в зоне пальпации, с этой целью плавно надавливают лучевым краем левой кисти на переднюю брюшную стенку в стороне от пальпируемого участка
Толстая кишка пальпируется в следующей последовательности: вначале сигмовидная кишка, затем слепая, восходящая, нисходящая и поперечная ободочная. В норме в подавляющем большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку, тогда как восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно. При пальпации толстой кишки определяют ее диаметр, плотность, характер поверхности, подвижность (смещаемость), наличие перистальтики, урчания и плеска, а также болезненности в ответ на ощупывание.
Сигмовидная кишка расположена в левой подвздошной области, имеет косой ход и почти перпендикулярно пересекает левую пупочно-остную линию на границе наружной и средней ее третей. Пальпирующую кисть располагают в левой подвздошной области перпендикулярно ходу кишки таким образом, чтобы основание ладони лежало на пупке, а кончики пальцев были направлены в сторону передневерхней ости левой подвздошной кости и находились в проекции сигмовидной кишки. Складку кожи смещают кнаружи от кишки. Пальпацию осуществляют описанным методом в направлении: снаружи и снизу - кнутри и вверх (рис. 21).
Рис.24. Пальпация сигмовидной кишки
Рис. 25
Приступая к пальпации печени, врач кладет ладонь пальпирую¬щей правой руки продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы. При этом кончики четырех сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на одном уровне и лежать вдоль найденного ранее нижнего края печени. Большой палец правой руки участия в пальпации не принимает. Левой ладонью врач охватывает нижнюю часть правой половины грудной клетки так, чтобы большой палец лежал на реберной дуге спереди, а остальные — располагались сзади. Это необходимо, чтобы во время пальпации, сдавливая реберную дугу, ограничить боковые дыхательные экскур¬сии правой половины грудной клетки и создать условия для увеличе¬ния амплитуды дыхательных движений правого купола диафрагмы, а следовательно, и печени. При проведении пальпации врач регули¬рует дыхание больного.
Вначале, попросив больного вдохнуть «животом», врач пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3—4 см в направлении ладони, т. е. в сторону, противоположную краю печени. Создаваемый таким образом запас кожи под пальцами облегчает их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца следующего вдоха.
Рис. 26. Бимануальная пальпация печени.
Между тыльной поверхностью пальцев и реберной дугой должно оставаться простран¬ство, достаточное, чтобы пропустить край печени. Затем больной должен вновь глубоко вдохнуть «животом». В это время врач левой ладонью сдавливает правую реберную дугу сверху и сбоку, препятст¬вуя ее расширению, а правую руку удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая ею сопротивление поднимающейся брюшной стен¬ке (рис. 26). Диафрагма во время вдоха опускается, и правый купол ее смещает печень вниз. Если печень доступна для пальпации, то, опускаясь, она проникает между пальцами и реберной дугой в своеобразный карман, образовавшийся при давлении на брюшную стенку, затем выскальзывает из кармана, обходит кончики пальпиру¬ющих пальцев, опускаясь позади них, и таким образом ощупывается. Однако иногда печень не попадает в карман, а только наталкивается на кончики пальцев. В таких случаях во время вдоха нужно несколько продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах навстречу опускающейся печени и пытаясь кончиками их осторожно поддеть снизу и ощупать выскальзывающий печеночный край. В то же время необходимо избегать «ныряющих» и резких движений пальпирующей руки.
Исследование повторяют несколько раз, а кроме того, проводят пальпацию аналогичным образом в положении больного стоя с несколько наклоненным вперед туловищем. Если удалось ощупать печень, то необходимо определить ширину ее края, выступающего из-под реберной дуги, его форму (острый или закругленный), ровность контура, консистенцию (плотность), наличие болезненности. При значительном увеличении печени отмечают характер ее поверхности (гладкая или бугристая).
В норме печень, как правило, не выступает из-под реберной дуги и не пальпируется. Однако при наличии висцероптоза, а также при опущении печени, обусловленном другими причинами, во время пальпации, особенно в вертикальном положении тела, можно прощу¬пать тонкий, слегка заостренный или закругленный, ровный, мягкий и безболезненный ее край, выступающий из-под реберной дуги не более чем на 1—1,5 см. Наряду с висцероптозом, нередко наблюдае¬мым у астеников, опущение печени может быть обусловлено повреж¬дением ее связок в результате падения с высоты на ноги, после прыжков с парашютом и т. п.
В остальных случаях пальпируемый край печени свидетельствует об ее увеличении, причинами которого могут быть заболевания самой печени (гепатит, цирроз, рак), патологические состояния, затрудняю¬щие отток желчи, застойная сердечная недостаточность, болезни системы крови, острые и хронические инфекции, системные иммуно-воспалительные процессы и др. Острый, слегка волнистый, плотный, безболезненный край характерен для цирроза печени. У больных раком печени край ее становится утолщенным, неровным, поверх¬ность бугристой, консистенция твердой («каменистой плотности»), болезненность при этом может также отсутствовать. Чрезвычайно плотной печень бывает и при амилоидозе. Умеренно утолщенный, закругленный, ровный, мягкоэластической консистенции, болезнен¬ный край выявляется при увеличении печени вследствие воспали¬тельного отека и клеточной инфильтрации ее паренхимы (гепатит), затруднения оттока желчи (холестаз) или застоя венозной крови (правожелудочковая или тотальная сердечная недостаточность). На¬личие болезненности при пальпации печени зависит от темпа разви¬тия в ней патологического процесса, приводящего к растяжению глиссоновой капсулы, либо от присоединения перигепатита. Неров¬ная поверхность печени в виде локального выпячивания бывает при очаговом поражении (эхинококкоз, сифилитическая гумма, абсцесс).
Наиболее значительное увеличение печени (гепатомегалия) на-блюдается при циррозе, раке, амилоидоз, а также застойной сердеч¬ной недостаточности. При этом нижний край ее иногда достигает крыла подвздошной кости. В таких случаях нет необходимости в описанном методе глубокой пальпации, поскольку печень может быть исследована поверхностным ощупыванием. Если подобное увеличе¬ние ее вызвано застойной сердечной недостаточностью, то толчкооб¬разное надавливание на область правого подреберья ведет к набуха¬нию шейных вен — гепатоюгулярный рефлюкс (симптом Плеша).
После пальпаторного исследования печени определяют ее перку¬торные размеры по Курлову: по правой срединно-ключичной линии, передней срединной линии и левой реберной дуге. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе. Перкутируют от ясного (тимпанического) звука к тупому, используя тихие перкуторные уда¬ры. После каждой пары перкуторных ударов палец-плессиметр сме¬щают на 0,5—1 см. Найденную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного (тимпанического) звука.
Первый размер печени соответствует расстоянию между верхней и нижней ее границами по правой срединно-ключичной линии. На практике его находят, измерив расстояние между отметками дермографа, сделанными на коже при определении указанных границ печени на предыдущих этапах исследования, в частности перед перкуссией правой границы сердца и перед пальпацией печени. В норме это расстояние составляет 8—10 см. Напом¬ним, что верхнюю границу печени находят перкуссией по грудной клетке в направлении сверху вниз, нижнюю — перкуссией по животу от уровня гребешковой линии в направлении снизу вверх. При этом палец-плессиметр располагают горизонтально, параллельно искомой границе.
При нахождении второго и третьего размеров печени верхнюю границу перкуторно не определяют ввиду близкого расположения сердечной тупости. В качестве условной верхней границы используют точку, образующуюся пересечением передней срединной линии и перпендикуляра, опущенного на нее из точки, соответствующей верхней границе печени по правой срединно-ключичной линии. Найденную таким образом на грудине условную верхнюю границу печени отмечают дермографом (обычно она соответствует основанию мечевидного отростка).
Для определения второго размера печени палец-плессиметр ста¬вят на уровне пупка поперек передней срединной линии и перкутируют по ней в направлении мечевидного отростка до обнаружения границы перехода тимпанита в тупой звук (рис.27, а). Затем изме¬ряют расстояние от найденной нижней границы до условной верхней границы. В норме оно составляет 7—9 см.
а. б.
Рис. 27. Исходное положение пальца-плессиметра и направление его перемещения при перкуторном определении 2-го (а) и 3-го (б) размеров печени по Курлову.
При определении третьего размера печени палец-плессиметр средней фалангой ставят на левую реберную дугу в перпендикуляр¬ном ей направлении. Сохраняя такое положение пальца-плессиметра, перкутируют по реберной дуге от срединно-ключичной линии в направлении мечевидного отростка до появления тупого звука (рис. 27, б). После этого измеряют расстояние от найденной таким образом границы до условной верхней границы на грудине. В норме оно равняется 6—8 см.
Равномерное увеличение всех трех размеров печени свидетельст¬вует о диффузном поражении органа. Как правило, при этом изменя¬ется (опускается) только нижняя граница печени, поскольку данный орган в брюшной полости подвешен на связках. Существенное увеличение какого-либо одного размера может указывать на наличие в печени локального патологического процесса, например, опухоли,
эхинококкоза, абсцесса и др. Расширение верхней границы печеноч¬ной тупости при нормальном положении нижней ее границы чаще всего бывает кажущимся и вызвано такими причинами, как обширная пневмоническая инфильтрация в нижней доле правого легкого, вы¬пот в правую плевральную полость или поддиафрагмальный абсцесс.
Уменьшение всех трех размеров печени может выявляться при тяжелом гепатите (острая желтая атрофия печени) либо при атрофическом варианте цирроза печени. Одновременное умеренное смеще¬ние вниз верхней и нижней печеночных границ наблюдается при опущении печени, эмфиземе легких, пневмотораксе. Равномерная приподнятость нижней и верхней границ печени чаще всего вызвана повышением внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм, ожире¬ние, беременность), реже рубцовым сморщиванием или резекцией правого легкого. У больных с прободением (перфорацией) желудка или кишки и выходом газа в брюшную полость при перкуссии над всей поверхностью печени определяется тимпанический звук.
Селезенка расположена в глубине левой подреберной области латеральнее желудка. Она находится непосредственно под левым куполом диафрагмы и поэтому так же, как и печень, обладает дыха¬тельной подвижностью. Селезенка имеет овоидную форму и проеци¬руется на левую боковую поверхность грудной клетки между IX и XI ребрами, причем длинник органа примерно соответствует ходу X ребра.
Метод пальпации селезенки в основном аналогичен методу иссле¬дования печени. Пальпацию проводят вначале в положении больного лежа на спине. Ладонь пальпирующей правой руки располагают в левом фланке живота кнаружи от края прямой мышцы таким образом, чтобы основание ладони было направлено в сторону лобка, а кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились на одном уровне у края левой реберной дуги. При этом кончик среднего пальца должен лежать в углу между нижним краем X ребра и свободным концом XI ребра. Большой палец правой руки в пальпации не участвует. Ладонь левой руки кладут в поперечном направлении на боковой отдел левой половины грудной клетки вдоль реберной дуги, чтобы во время пальпации ограничивать ее боковые движения при дыхании и созда¬вать условия для увеличения дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы, а соответственно и селезенки. Во время пальпации врач регулирует дыхание больного.
Вначале врач предлагает больному вдохнуть «животом», а сам в это время пальцами правой руки смещает кожу брюшной стенки на 3—4 см в направлении ладони, т. е. в сторону, противоположную реберной дуге. Таким образом создается запас кожи под пальцами, чтобы облегчить их дальнейшее продвижение в глубину брюшной полости. После этого больной делает выдох, а врач, следуя за опускающейся брюшной стенкой, плавно погружает пальцы правой кисти в глубь живота и фиксирует в таком положении руку до конца последующего вдоха. Между реберной дугой и тыльной поверхно¬стью пальцев должно оставаться достаточное пространство, чтобы пропустить нижний полюс селезенки. Затем больному вновь предла¬гают глубоко вдохнуть «животом». В это время врач левой ладонью надавливает на левую реберную дугу, чтобы ограничить ее подвиж¬ность, а пальцы правой руки удерживает неподвижно в глубине живота, оказывая сопротивление выталкивающему движению брюш¬ной стенки (рис. 28 ). Диафрагма на вдохе опускается, и левый купол ее смещает селезенку вниз. Если селезенка доступна для пальпации, ее нижний полюс при этом, опускаясь, проникает между пальцами и реберной дугой в
Рис. 28. Бимануальная пальпация селезенки в положении больного лежа на спине.
карман, образованный от давления пальцев на брюшную стенку, а затем, выскальзывая из него, обходит кончики пальцев и таким образом ощупывается. Иногда селезенка не попадает в карман, а лишь наталкивается своим нижним полюсом на кончики пальцев. В этом случае для того, чтобы ощупать ее, необходимо на вдохе несколько продвинуть правую руку вперед, выпрямляя пальцы в согнутых фалангах и совершая ими поглаживающие сверху или поддевающие снизу (как при пальпации печени) движения. Однако пальпировать селезенку следует очень осторожно, чтобы не повре¬дить ее.
Исследование повторяют несколько раз, а кроме того, проводят пальпацию в положении больного на правом боку (по Сали). При этом правая нога больного должна быть выпрямлена, а левая — согнута в колене и слегка приведена к туловищу. Обе свои кисти, сложенные вместе, больной кладет под правую щеку. Врач опускается у постели на правое колено и проводит пальпацию селезенки, используя те же приемы, что и при пальпации в положении больного лежа на спине (рис. 29). При обнаружении селезенки определяют степень ее увеличения, консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности.
Рис. 29. Пальпация селезенки в положении больного лежа на правом боку ( по Сали).
В норме селезенка не пальпируется. Если же ее удается прощу¬пать, значит, она увеличена. При резко выраженном увеличении селезенки (спленомегалия) значительная ее часть выступает из-под реберной дуги и может быть исследована поверхностным ощупыва¬нием без применения описанного метода глубокой пальпации. Для того чтобы увеличенную селезенку отличить от увеличенной левой почки, необходимо дополнительно провести пальпацию в положении стоя: селезенка при этом отходит кзади и пальпация ее затруднена, а почка опускается вниз и поэтому становится более доступной для ощупывания. Кроме того, при спленомегалии на переднем крае селезенки пальпируются характерные вырезки, в то время как почка при ощупывании имеет свои специфические особенности.
После пальпации селезенки определяют ее перкуторные размеры по Курлову. Для этого вначале находят верхнюю и нижнюю границы селезенки, а затем ее передний и задний края. Исследование проводят в положении больного лежа на правом боку, как при пальпации по Сали. Палец-плессиметр располагают параллельно определяемой гра¬нице органа. Перкуссию проводят от области ясного (тимпанического) звука к более тупому, применяя тихие перкуторные удары. После каждой пары ударов палец-плессиметр смещают на 0,5—1 см. Най¬денную границу отмечают по краю пальца-плессиметра, обращенно¬му в сторону ясного (тимпанического) звука. Следует иметь в виду, что при нормальных размерах селезенки над ней определя¬ется не тупой, а умеренно притуплённый перкуторный звук с тимпаническим оттенком вследствие близкого расположения воз¬душного «пузыря» желудка (пространство Траубе) и содержащих газ кишок.
Вначале определяют верхнюю и нижнюю границы селезенки. Для этого палец-плессиметр устанавливают в поперечном направле¬нии на левую боковую поверхность грудной клетки на уровне V ребра. Средняя фаланга пальца должна лежать на средней подмышечной линии и быть перпендикулярной ей. Перкутируют вдоль этой линии по ребрам и межреберьям, сохраняя поперечное положение пальца-плессиметра, в направлении крыла левой подвздошной кости до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в притуплён¬ный. Эта граница соответствует верхней границе селезенки и в норме расположена на IX ребре (счет ребер ведут от свободного конца XII ребра). Отметив найденную границу дермографом или фиксировав ее мизинцем левой руки, устанавливают палец-плессиметр непосредст¬венно выше (проксимальнее) крыла левой подвздошной кости и перкутируют по средней подмышечной линии в противоположном направлении (рис. а). Граница перехода тимпанита в притуплён¬ный звук соответствует нижней границе селезенки и в норме лежит на XI ребре. Измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки. В норме оно составляет 4—7 см и называется шириной притупления.
При определении переднего края (передненижнего полюса) селе¬зенки палец-плессиметр ставят продольно по передней срединной линии живота так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на пупочной линии и была перпендикулярна ей. Перкутируют в направ¬лении селезенки по линии, соединяющей пупок и точку пересечения X левого ребра со средней подмышечной линией (рис. 30, а). Граница перехода тимпанического звука в притуплённый соответствует перед¬нему краю селезенки. В норме он не выходит за пределы передней подмышечной линии.
а.
б.
Рис. 30. Перкуторное определение размеров селезенки по Курлову.
Для определения заднего края (задневерхнего полюса) селезенки необходимо вначале нащупать левое X ребро и найти его задний конец у позвоночника. Затем устанавливают палец-плессиметр вдоль левой околопозвоночной линии так, чтобы его средняя фаланга лежала на X ребре и была перпендикулярна ему. Перкутируют по X ребру в направлении селезенки, сохраняя такое положение пальца-плессимет¬ра (рис. 30, б). Переход тимпанического звука в притуплённый соответствует заднему краю селезенки. Отмечают это место дермографом. В норме задний край селезенки не выступает за пределы левой лопаточной линии. Измерив расстояние между передним и задним краями селезенки, находят длину притупления, которая в норме рав¬няется 6—8 см. При значительном увеличении селезенки передний край ее может выступать из-под реберной дуги. В таком случае дополнительно измеряют выступающую часть селезенки.
Можно также использовать еще один простой способ выявления увеличения размеров селезенки. Так, если в положении больного на правом боку (по Сали) при перкуссии в месте пересечения X левого ребра со средней подмышечной линией выявляется тупой звук, похожий на перкуторный звук над печенью, это свидетельствует о значительном увеличении селезенки (симптом Рагозы).
Увеличение размеров селезенки является важным диагностиче¬ским признаком целого ряда патологических процессов. В частности, увеличение селезенки в сочетании с увеличением размеров печени и периферических лимфатических узлов определяется при некоторых острых и хронических инфекциях, сепсисе, инфекционном эндокар¬дите, гемобластозах и системных иммунопатологических заболевани¬ях. Одновременное увеличение размеров селезенки и печени наблю¬дается у больных хроническим активным гепатитом, циррозом пече¬ни, гемолитической анемией, а также при болезнях накопления (Гоше, Нимана—Пика).
Исследование прямой кишки
Исследование прямой кишки обычно проводят при коленно-локтевом положении больного (рис. 31). При тяжелом состоянии больного прямую кишку исследуют в положении лежа на боку с приведенными к животу ногами либо в положении лежа на спине с согнутыми в коленях и несколько разведенными в стороны ногами. Желательно проводить исследование после дефекации. Врач перед исследованием надевает резиновые перчатки.
Вначале, разведя ягодицы, осматривают задний проход и прилегающую к нему кожу ягодиц, промежности и кресцово-копчиковой области. Это позволяет выявить трещины заднего прохода, наружные геморроидальные узлы, свищевые ходы, поверхностно расположенные опухоли, бородавчатые разрастания (кондилломы) и др. Далее необходимо попросить больного натужиться. При этом можно обнаружить выпадение слизистой оболочки прямой кишки, а также выявить невидимые при обычном осмотре геморроидальные узлы и низкорасположенную опухоль прямой кишки.
Затем приступают к пальцевому исследованию прямой кишки. При наличии выраженной болезненности в области заднего прохода и прямой кишке необходимо перед проведением пальцевого исследования смазать анальное отверстие раствором местного анестетика, а также ввести смоченную им турунду в просвет кишки на 10-15 мин. Предварительно смазав вазелином указательный палец правой руки, вращательным движением постепенно вводят его через анальное отверстие в прямую кишку. Одновременно определяют тонус сфинктера прямой кишки. В норме он должен плотно охватывать вводимый палец. После того как палец на всю длину введен в прямую кишку, отмечают наличие в ее просвете каловых масс и определяют гладкость поверхности слизистой оболочки. Кроме того, через боковые и заднюю стенки кишки пальпируют параректальную клетчатку, затем через переднюю стенку кишки у мужчин ощупывают предстательную железу, а у женщин — дугласово пространство и матку. При наличии в просвете кишки опухолевидных образований определяют их локализацию (передняя, задняя или боковые стенки кишки), форму, размеры, характер поверхности, консистенцию, смещаемость, наличие флюктуации, болезненность. Это позволяет отличить опухолевое образование от внутреннего геморроидального узла. Для выявления более высокорасположенной опухоли целесообразно провести пальцевое исследование прямой кишки в положении больного на корточках, попросив его при этом натужиться. Закончив пальпацию, выводят палец из кишки и осматривают перчатку, обращая внимание на окраску каловых масс и наличие патологических примесей (кровь, слизь, гной).
Рис. 31. Пальцевое исследование прямой кишки при колено-локтевом положении больного.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При исследовании мочеполовой системы вначале осматривают поясничную область, затем пальпируют почки, проводят проникающую пальпацию почечных и мочеточниковых болевых точек, поколачивание по области почек и аускультацию почечных артерий. После этого исследуют мочевой пузырь (при его увеличении) и наружные половые органы (у мужчин).
Осмотр поясничной области у больных с гнойным воспалением околопочечной жировой клетчатки (паранефрит) позволяет выявить над пораженной почкой припухлость и покраснение кожи. Пальпация измененной области при этом резко болезненна. Больные с паранефритом иногда принимают вынужденное положение — нога на стороне поражения согнута в коленном суставе и приведена к животу. Локальный рост волос на пояснице обычно указывает на наличие врожденного незаращения дужки поясничного или крестцового позвонка (spina bifida), которое может сочетаться с аномалией развития мочеполовой системы. При заболеваниях почек больные для облегчения болей иногда изгибают туловище в сторону поражения, в то время как при остром радикулите — в противоположную сторону.
Почки расположены в забрюшинном пространстве и прилегают к задней брюшной стенке с обеих сторон от позвоночника на уровне XI—XII грудных и I—II поясничных позвонков. При этом XII ребро проходит примерно по середине почки. Обе почки обладают умеренной дыхательной подвижностью.
Пальпация почек обычно проводится в положении больного лежа на спине. Желательно проводить исследование после опорожнения кишечника. Используют метод глубокой бимануальной пальпации. Вначале ощупывают правую почку. Ладонь пальпирующей правой руки кладут продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились у реберной дуги. Ладонь левой руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами подкладывают в поперечном направлении под правую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра. Больной при исследовании должен дышать ровно и глубоко, используя брюшной тип дыхания. На выдохе правую руку плавно погружают в брюшную полость и постепенно, в течение нескольких дыхательных циклов, пытаются достигнуть пальцами задней стенки брюшной полости. Одновременно активными приподнимающими движениями пальцев левой руки оказывают давление на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку в направлении пальпирующей правой руки (рис.). При значительном опущении почки (нефроптоз) нижний полюс ее или вся почка прощупываются уже на этом этапе пальпации. В случае, если контакт между пальцами обеих рук через толщу поясничной области установлен, но почка не обнаружена, больного просят сделать глубокий вдох "животом", не напрягая мышц брюшного пресса. При этом, если почка доступна для пальпации, она, смещаясь вниз, достигает пальцев правой руки и проходит под ними. Врач, ощутив соприкосновение с почкой, слегка придавливает ее пальцами к задней брюшной стенке, на которую одновременно оказывает давление снизу левой рукой, затем, скользя вниз по поверхности почки, производит ее ощупывание. Пальпацию необходимо проводить очень осторожно, чтобы не усилить или не спровоцировать боль и не вызвать у больного чувство дурноты. Нащупав почку, определяют ее форму, размеры, консистенцию, характер поверхности и наличие болезненности. Иногда почку удается удержать между пальцами обеих рук, что позволяет более тщательно определить ее свойства и степень смещаемости в разных направлениях.
Рис. 32 Бимануальная пальпация правой почки в положении больного лежа на спине
При этом можно выявить также симптом "баллотирования": легкий толчок правой рукой по почке спереди передается на ладонь левой руки, лежащей на пояснице, и. наоборот, толчок пальцами левой руки по почке сзади ощущается ладонью правой руки спереди. При пальпации левой почки правую ладонь кладут на левый фланк живота, а левую ладонь продвигают дальше за позвоночник и подкладывают пальцы в поперечном направлении под левую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра (рис.). Пальпацию проводят так же, как уже было описано.В норме почки, как правило, не пальпируются. Они становятся доступными для пальпации главным образом при нефроптозе, патологической подвижности («блуждающая почка») или при увеличении размеров органа не менее чем в полтора-два раза. Однако у астеников иногда удается нащупать нижний полюс правой почки, которая в норме расположена ниже левой почки. Нефроптоз, как и «блуждающая почка», может быть одно- или двусторонним. Почки при этом лучше всего пальпируются в положении больного стоя со слегка наклоненным вперед туловищем. Врач проводит пальпацию сидя на стуле перед больным (рис.). Методика пальпации такая же, как при исследовании в положении лежа на спине. Если почки не изменены, они округлой бобовидной формы, с гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции, безболезненны.
Рис. 33 Бимануальная пальпация левой почки в положении больного лежа на спине
Увеличение размеров одной из почек чаще всего вызвано ее опухолевым поражением или водянкой (гидронефроз). При раке почки (гипернефрома) по-верхность ее бугристая, конси-стенция повышенной плотно-сти, тогда как при гидронефрозе почка с гладкой поверхностью, мягкой консистенции, иногда флюктуирует при пальпации. Причиной увеличения одновременно обеих почек обычно является их кистозное перерождение (поликистоз почек). В этом случае при пальпации почек определяется неровность их поверхности и мягкоэластическая консистенция. В ряде случаев возникает необходимость отличить выраженное увеличение левой почки от спленомегалии.
Рис. 34 . Бимануальная пальпация
правой почки при вертикальном
положении больного
При этом следует учитывать, что для почки характерно более глубокое и медиальное расположение, он имеет специфическую бобовидную форму с выемкой по середине внутреннего края, легко смещается вверх и способна баллотировать при пальпации. Кроме того, перкуторно над почкой определяется тимпанит, так как она лежит
Забрюшинно и прикрыта кишкой. В отличие от селезенки,
увеличенную почку легче пальпировать
при вертикальном положении больного.
При асците, выраженном ожирении и метеоризме часто бывает трудно проникнуть пальпирующей рукой в глубину брюшной полости для ощупывания почек. В этих случаях можно применить метод баллотирующей пальпации. Исследование проводят в положении
больного лежа на спине. Исходное положение рук врача такое же, как при глубокой пальпации почек. Пальцами правой руки он совершает быстрые толчкообразные движения по передней брюшной стенке в направлении сверху вниз. Можно также использовать толчкообразные движения пальцев левой руки по поясничной области в направлении пальпирующей правой руки. Значительно увеличенную или опушенную и подвижную почку таким способом иногда удается приблизить к передней брюшной стенке и прощупать.
Проникающая пальпация применяется с целью выявления болезненности в проекции обеих почек и мочеточников. Болевые точки спереди прощупывают в положении больного лежа на спине. Поочередно глубоко и отвесно погружают указательный или средний палец в симметричных точках. Вначале пальпируют почечные точки, расположенные непосредственно под реберными дугами у переднего конца X ребра, а затем верхние и нижние мочеточникоеые точки, которые находятся в местах пересечения наружных краев прямых мышц живота соответственно с пупочной и гребешковой линиями (рис.). Задние почечные точки прощупывают в положении больного сидя. При этом поочередно сильно надавливают пальцем в симметричных точках, лежащих в месте пересечения нижнего края XII ребра и наружного края длинных мышц спины (рис.).
Рис. 35 . Точки проникающей пальпации почек и мочеточников:
а - передние почечные (1) и мочеточниковые (2 —верхние, 3 — нижние);
б — задние почечные
Поколачивании не по области почек проводят поочередно с обеих
сторон также с целью выявления болезненности в проекции почек.
Исследование проводят в положении больного стоя или сидя. Врач встает позади больного,
кладет ладонь левой руки в
продольном направлении на
поясницу в области XII ребра и
наносит по ее тыльной поверх-ности короткие отрывистые, но не очень сильные, удары ульнарным краем правой кисти (рис. 36). Возникновение при этом болезненности наблюда-ется у больных мочекаменной болезнью, пиелонефритом, па-ранефритом.
Рис. 36. Определение
симптома поколачивания.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1.
СИМПТОМЫ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:
1. БАРТОМЬЕ-МИХЕЛЬСОНА. Болезненность при пальпации слепой
кишки усиливается в положении больного на левом боку.
2. ВОЛКОВИЧА-КОХЕРА. Боль первоначально возникает в подложечной области и только 1-3 часа перемещается в правую подвздошную область.
3. ВОСКРЕСЕНСКОГО. Врач находится справа от больного. Левой рукой натягивает рубаху за нижний край (для равномерного скольжения). Кончи¬ки 2,3,4 пальцев правой руки устанавливают в под ложечной области и во время вдоха больного (при наиболее расслабленной брюшной стенке) про¬водят быстрое скользящее движение к области слепой кишки и там оста¬навливают руку, не отнимая ее. В момент окончания движения больной отмечает резкое усиление болей.
4. ГАБАЯ. В области петитова треугольника справа нажимают пальцем, потом быстро его отнимают (как при с-ме Щеткина-Блюмберга), что при¬водит к возникновению болей при ретроцекальном аппендиците.
5. КОУПА. Усиление болей в правой подвздошной области при ротации правого бедра.
6. КРЫМОВА. Появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала.
7. РАЗДОЛЬСКОГО. При перкуссии брюшной стенки выявляется болез¬ненность в правой подвздошной области,
8. РОВЗИНГА. Левой рукой надавливают на брюшную стенку в левой подвздошной области, соответственно расположению нисходящей кишки; не отнимая придавливающей руки, правой рукой производят короткие толчкообразные движения через переднюю брюшную стенку на вышеле¬жащий отдел толстой кишки. При остром аппендиците возникает боль в правой подвздошной области.
9. СИТКОВСКОГО. Возникновение или усиление боли в правой под¬вздошной области при положении больного лежа на левом боку.
10..ЯУРЕ - РОЗАНОВА. Болезненность при давлении пальцем в области Петитова треугольника справа. Наблюдают при ретроцекальном аппенди¬ците.
СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО АППЕНДИЦИТА
1. ВОЛКОВИЧА. Выраженная атрофия мышц брюшной стенки в правой подвздошной области.
2. МАК-БУРНЕЯ точка. На границе средней и наружной трети линии, соединяющей правую переднюю ость подвздошной кости с пупком. Бо¬лезненная при хроническом аппендиците.
3. ПРШЕВАЛЬСКОГО. Больному трудно поднять правую ногу.
4. ОБРАЗЦОВА. Болезненность усиливается при пальпации правой под¬вздошной области, если заставить больного поднять выпрямленную в ко¬ленном суставе правую ногу.
СИМПТОМЫ ГРЫЖИ
1. АСТРОВА с-м. При дифференциальной диагностике бедренной грыжи и варикозного узла
большой подкожной вены, прижатие пальцем края узла ведет к его исчезнове нию.
2. ТРЕВСА с-м. При грыжах запирательного отверстия отведение и ротация ноги вызывает боль.
3. Симптом "КАШЛЕВОГО ТОЛЧКА" - во время кашля при исследовании грыжевого выпячивания пальцем определяется передаточный толчок со стороны брюшной полости.
СИМПТОМЫ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
1. БЕЙЛИ с-м. Передача сердечных тонов на брюшную стенку. Ценность симптома повышается при выслушивании сердечных тонов в нижних отделах живота.
2. ВАЛЯ с-м. При острой кишечной непроходимости раздутая кишечная петля образует над местом препятствия местно ограниченный фиксированный метеоризм с высоким тимпанитом над ним. Пальпаторно определяется раздутая петля.
3. КИВУЛЯ с-м. Высокий тимпанит с металлическим оттенком над разду¬той петлей. Наблюдают при завороте сигмовидной и слепой кишки.
4. СКЛЯРОВА с-м. Шум плеска в кишечнике при кишечной непроходимо¬сти.
5. ЦЕГЕ-МАНТЕЙФЕЛЯ с-м. При завороте сигмовидной кишки с клизмой удается ввести не более 0,5 -1 л жидкости.
6. ШЛАНГЕ с-м. Видимая перистальтика кишечника при кишечной не-проходимости.
СИМПТОМЫ ПЕРИТОНИТА
1. ТРЕНДЕЛЕНБУРГА с-м. Резко напряженная, "доскообразная", передняя брюшная стенка с подтянутыми к паховым отверстиям яичками (вследст¬вие сокращения m.cremaster).
2. БЕЙЛИ с-м. Передача сердечных тонов на переднюю брюшную стенку. Ценность с-ма повышается при определении его в нижних отделах живота.
3. БЛЮМБЕРГА-ЩЕТКИНА с-м. После мягкого надавливания на брюш¬ную стенку резко отнимают пальцы. При перитоните - болезненность
больше при отнимании руки, чем при надавливании.
4. ГИППОКРАТА лицо. Бледно-цианотичная кожа лица, глубоко запавшие глаза, тусклые роговицы, заостренный нос. Наблюдается у больных с терминальной фазой перитонита.
5. КУЛЕНКАМПФА с-м. При ректальном исследовании определяют болезненность Дугласова пространства вследствие скопления перитонеального экссудата в полости малого таза.
6. МЕНДЕЛЯ с-м. Боль, возникающая при легком постукивании кончика-ми пальцев по передней брюшной стенке.
7. МАДЕЛУНГА с-м. Значительная (более 1 градуса) разница между аксиллярной и ректальной температурой.
СИМПТОМЫ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
1. БОАСА с-м. Болезненность при надавливании пальцем справа от 8-10 позвонков на спине.
2. МЮССИ с-м. Болезненность в проекции прохождения диафрагмального нерва на шее при заболеваниях печени, желчевыводящих путей, поддиафрагмального пространства.
3. КЕРА с-м. Болезненность при вдохе во время пальпации правого подре¬берья,
4. КЕРА точка. Расположена на пересечении правого наружного края прямой мышцы живота и реберной дуги. Соответствует расположению желчного пузыря и болезненна при его заболеваниях.
5. МЕРФИ с-м. Больной в положении лежа на спине. Кисть левой руки по¬ложить так, чтобы большой палец поместился ниже реберной дуги в месте расположения желчного пузыря, а остальные пальцы - по краю реберной дуги. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то последний пре¬рвется, не достигнув вершины из-за острой боли в животе под большим пальцем.
6. МЮССИ-ГЕОРГИЕВСКОГО с-м. Болезненность при надавливании пальцем над ключицей между передними ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
7. ОРТНЕРА с-м. Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
СИМПТОМЫ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
1. ВОСКРЕСЕНСКОГО с-м. Отсутствие пульсации брюшного отдела аор -
ты в эпигастрии при соответствующей острому панкреатиту клинической
картине.
2. ГРЕЯ - ТУРНЕРА с-м. Цианоз кожи живота при остром панкреатите.
3. КУЛЛЕНА с-м. Желтовато-цианотичная окраска в области пупка.
4. МОНДОРА с-м. Появление фиолетовых пятен на коже лица и туловища
при остром панкреатите.
5. МЕЙО-РОБСОНА с-м. Болезненность в области левого реберно-
позвоночного угла.
6. ХОЛСТЕДА с-м. Цианоз отдельных участков кожи живота.
СИМПТОМЫ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
1. БЕРГМАНА с-м. Исчезновение боли вслед за начавшимся язвенным желудочно-кишечным кровотечением.
2. БОАСА с-м. Болезненность при надавливании или постукивании слева и справа от позвоночника на уровне 10 грудного - 1 поясничного позвонка.
Характерен для пенетрирующих язв желудка и 12-перстной кишки.
3. ВАСИЛЕНКО с-м. Методом "перкуторной пальпации по Образцову" вызывается феномен "шума плеска" справа от средней линии живота. Яв¬ляется ранним симптомом стеноза желудка.
4. ДЬЕЛАФУА с-м. Острая "кинжальная" боль в животе при перфоративных гастродуоденальных язвах.
5. КРЫМОВА с-м. Исследование пупка кончиком пальца вызывает болез¬ненность вследствие раздражения брюшины при прободных гастродуоде¬нальных язвах.
6. СПИЖАРНОГО с-м. Исчезновение печеночной тупости -высокий тим¬панит над печенью при прободных гастродуоденальных язвах.
7. ТРУССО с-м. Тетанические судороги пальцев кисти (рука акушера) при сжатии руки жгутом или бинтом в течение нескольких минут. Появля¬ется при агастральной тетании в результате декомпенсированного стеноза привратника.
СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА
1. БОАСА с-м. Урчание, слышимое при надавливании на боковую поверх¬ность Шеи - при дивертикуле пищевода.
2. БРОМБАРТА с-м. Регургитация контрастной взвеси в пищевод в поло¬жении лежа после выпитого максимального глотка воды. Наблюдают при
рефлюкс-эзофагите.
3. ТРИМАДО с-м. Определяемое рентгенологически коническое расшире¬ние пищевода над сужением свидетельствует о доброкачественной приро¬де сужения, а бокаловидное расширение - о злокачественной.
4. С-м "ПЛАМЯ ПЕРЕВЕРНУТОЙ СВЕЧИ" или "МЫШИНЫЙ ХВОСТ". Основной рентгенологический признак ахалазии пищевода - сужение тер-минального отдела пищевода с четкими, ровными и эластичными конту¬рами.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
Основные методы обследования хирургических заболеваний
Острый аппендицит:
1. клинический анализ крови
2. общий анализ мочи
3. для женщин – осмотр гинеколога
4. при наличии изменений в общем анализе мочи – осмотр уролога
5. диагностическая лапароскопия
Острый холецистит:
1. клинический анализ крови
2. общий анализ мочи
3. биохимический анализ крови
4. УЗИ органов брюшной полости
5. фиброгастродуоденоскопия с осмотром области Фатерова сосочка
6. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
7. компьютерная томография (КТ)
8. ЯМРТ
9. чрескожная чреспеченочная холангиография
Острый панкреатит:
1. клинический анализ крови
2. общий анализ мочи + уровень диастазы мочи
3. биохимический анализ крови + уровень амилазы крови
4. УЗИ органов брюшной полости
5. фиброгастродуоденоскопия
6. обзорная рентгенография органов брюшной полости
7. КТ органов брюшной полости
8. диагностическая лапароскопия
Острая кишечная непроходимость:
1. клинический анализ крови
2. общий анализ мочи
3. биохимический анализ крови + электролиты крови
4. Обзорная рентгенография брюшной полости
5. УЗИ органов брюшной полости
6. ректероманоскопия
7. КТ органов брюшной полости
8. проба по Напалкову
9. малая ирригография
Перфоративная язва желудка и 12п. кишки:
1.
2. клинический анализ крови
3. общий анализ мочи
4. УЗИ органов брюшной полости
5. обзорная рентгенография органов брюшной полости на наличие свободного газа
6. фиброгастродуоденоскопия
7. при необходимости повторная обзорная рентгенография органов брюшной полости на наличие свободного газа
8. ЭКГ
Желудочно-кишечное кровотечение язвенной этиологии:
1. клинический анализ крови
2. общий анализ мочи
3. биохимический анализ крови
4. проба на скрытую кровь
5. фиброгастродуоденоскопия
Травмы живота:
1. клинический анализ крови
2. общий анализ мочи
3. биохимический анализ крови
4. УЗИ органов брюшной полости
5. обзорная рентгенография брюшной полости на наличие свободного газа
6. лапароцентез
7. диагностическая лапароскопия
Грыжи:
1. клинический анализ крови
2. общий анализ мочи
3. для мужчин – осмотр урологи
4. для женщин – осмотр гинеколога
5. при подозрении на грыжи диафрагмы – рентгенография желудка с барием (в вертикальном и горизонтальном положении с опущенным головным концом)
6. контрастная КТ брюшной полости при подозрении на грыжи диафрагмы
Каллезные и пенетрирующие язвы желудка и 12п. кишки:
1. клинический анализ крови
2. общий анализ мочи
3. биохимический анализ крови
4. УЗИ органов брюшной полости
5. фиброгастродуоденоскопия желудка и 12п. кишки с биопсией из патологического участка
6. рН – метрия
Заболевания кишечника:
1. клинический анализ крови
2. общий анализ мочи
3. биохимический анализ крови
4. ректальное исследование
5. ретероманоскопия
6. УЗИ органов брюшной полости
7. фиброгастродуоденоскопия
8. ирригография
9. фиброколоноскопия
10. для женщин – осмотр гинеколога
Основные направления в лечении хирургических заболеваний
Острый аппендицит ( абсолютное показание для экстренного оперативного вмешательства):
А) лапароскопическая аппендэктомия
Б) лапаротомная аппендэктомия
- типичная
- ретроградная
Острый холецистит:
А) консервативная терапия
- холод на живот
- голод
- обезболивающая терапия
- спазмолитическая терапия
- превентивная антибактериальная терапия
Б) оперативное лечение
- лапароскопическая холецистэктомия
- лапаротомная холецистэктомия
- холецистэктомия из минидоступа
- лапароскопическая холецистостомия
- лапаротомная холецистостомия
- холецистостомия под местной анестезией
- ЭПСТ ( эндоскопическая папиллосфинктеротомия)
Острый панкреатит:
А) консервативная терапия
- холод на живот
- голод
- спазмолитическая терапия
- обезболивающая терапия
- антисекреторная терапия
- антиферментная терапия
- ведение цитостатиков
- превентивная антибактериальная терапия
- холинолитическая терапия
Б) оперативное лечение
- лапароскопическое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки
- лапаротомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости
- лапаротомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, марсупилизация сальни
ковой сумки
Перфоративная язва желудка и 12п.кишки(абсолютное показание для экстренного оперативного лечения):
А) лапароскопическое ушивание перфоративной язвы
Б) лапаротомия, ушивание перфоративной язвы
В) лапаротомия, резекция желудка
Г) лапароскопия, резекция желудка
Д) ваготомия ( стволовая, селективная, селективная проксимальная сочетании с дренирующими операциями (пилоропластика)
Желудочно-кишечное кровотечение язвенной этиологии:
А) консервативная терапия
- холод на живот
- голод
- постельный режим
- противоязвенная терапия
- аминокапроновая кислота per os
- аминокапроновая кислота в/в
- препараты кальция в/в
- аскорбиновая кислота в/в
- ведение дицинона, этамзилата, викасола
- препараты крови
Б) эндоскопическая остановка кровотечения
- наложение клипсы на кровоточащий сосуд
- электрокоагуляция
- орошение сосудосуживающими препаратами
- покрытие пленкообразующими средствами
В) оперативное лечение
- резекция желудка
- клиновидное иссечение язвы вместе с сосудом
- гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда
Острая кишечная непроходимость:
А) консервативное лечение
- голод
- очистительные клизмы
- Спазмолитическая терапия
- стимулирующая перистальтику терапия (при динамической кишечной непроходимости)
- противорвотные средства
Б) оперативное лечение
- резекция кишки с наложение анастомоза
- резекция кишки с выведение колостомы
- оценка жизнеспособности кишки
- резекция кишки вместе в узлом
- расправление узла или заворота
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ.
1. Понятие – объективный осмотр больного.
2. Понятие и принципы проведения перкуссии.
3. Понятие и принципы проведения пальпации.
4. Понятие и принципы проведения аускультации.
5. Основные топографические линии туловища.
6. Основные этажи брюшной полости, топографические области передней брюшной стенки.
7. Проекция органов брюшной полости, забрюшинного пространства на переднюю и боковую брюшные стенки.
8. Расположение и принципы пальпации периферических сосудов.
9. Основные пять положений больного для ректального исследования.
10. Определение основных симптомов острого аппендицита
11. Определение основных симптомов острого холецистита.
12. Определение основных симптомов острого панкреатита.
13. Симптомы острой кишечной непроходимости.
14. Симптом притупления.
15. Определение симптома наличия свободного газа в брюшной полости.
Понятие - ректальное исследование, основные положения больного для ректального исследования.
ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ.
Основная:
1. Учебник «Хирургические болезни» том 2, под редакцией Савельева В.С., Кириенко А.И., М. 2005г.
2. «Хирургические болезни», под редакцией Кузина М.И., М. 2006г.
Дополнительная литература:
3. Исследование объективного статуса больного. Учебное пособие,
практическая медицина, Султанов В.К., 1997г.
4.Методика исследования хирургического больного. Линденбаум И.С., М., Медгиз, 1957.
5. Основы частной хирургии. Русаков В.И., т. 1, Изд. Ростовск. Университета, 1975.
Практические навыки.
1. Придать правильное положение больному для объективного осмотра.
2. Уметь интерпретировать свойства кожи и слизистых, характер телосложения.
3. Пальпировать периферические лифоузлы, щитовидную железу.
4. Проводить осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию органов грудной клетки.
5. Проводить осмотр, перкуссию, пальпацию и аускультацию органов брюшной полости.
6. Проводить перкуссию, пальпацию органов мочеполовой сферы.
7. Исследование пахового канала у мужчин.
8. Ректальное исследование в 5-ти положениях больного.
9. Проводить пальпацию, аускультацию основных центральных и периферических сосудов.
10. Оценивать характер костно-суставной системы.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.
Тесты програмированного контроля:
1. Как необходимо начинать проведение перкуссии и пальпации
живота
А). с больной стороны
Б). со здоровой стороны
В). с двух сторон двумя руками
____________________________________________________________
2. Что включает в себя понятие « голова медузы»
А). синюшность кожного покрова передней брюшной стенки
Б). расширение подкожных вен передней брюшной стенки
В). отек передней брюшной стенки
__________________________________________________________________
3. Сколько существует положений больного, в которых производится
ректальное исследование
А). 5
Б). 4
В). 6
__________________________________________________________________
4.Сколько анатомических областей передней брюшной стенки
А). 7
Б). 9
В). 5
________________________________________________________________
5.Назовите расположение нижней границы желудка при его перкуссии
А). на 2 см ниже пупка
Б). на 2 см выше пупка
В). на середине линии, соединяющей пупок и лонное сочленение
________________________________________________________________
6.По каким принципам определяется печеночная тупость
А). пальпаторно
Б). перкуторно
В) с помощью аускультации
________________________________________________________________
17. Симптом баллотирования, это
А). притупление в отлогих местах живота
Б). определения наличия свободной жидкости в брюшной полости
В). определение тимпанита
_____________________________________________________________
18. Симптом Щеткина-Блюмберга, это
А). симптом разражения брюшины
Б). симптом исчезновения печеночной тупости
В). проведение сердечных тонов на переднюю брюшную стенку
_____________________________________________________________
19. Что такое телеангиоэктазии
А). сосудистые звездочки
Б). гиперемия ладоней и щек
В). расчесы на коже туловища
_____________________________________________________________
20. Нижняя граница печени в норме
А). на 2см ниже правой реберной Дуни
Б). по краю правой реберной дуги
В). по краю левой реберной дуги
__________________________________________________________
Эталоны ответов:
1. Б
2. Б
3. А
4. Б
5. А
6. Б
7. Б
8. А
9. А
10. Б
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК.
Основная литература:
1.Хирургические болезни, Т.1. Под редакцией В.С.Савельева, А.И.Кириенко, М.,2005 г.
2.Хирургические болезни. Под редакцией М.И.Кузина. М.,2002 г.
Дополнительная литература.
3.Исследование объективного статуса больного. Учебное пособие,
практическая медицина, Султанов В.К., 1997г.
4.Методика исследования хирургического больного. Линденбаум И.С., М., Медгиз, 1957.
5. Основы частной хирургии. Русаков В.И., т. 1, Изд. Ростовск. Университета, 1975.